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発生状況

この災害は、廃棄物処理施設の空気加熱器煙管の清掃作業中に発生したものである。 　災害発生当日、被災者は、地域共同廃棄物処理施設のガス冷却室温度調節用空気加熱器(通称エアヒーター)の煙管掃除のため、同僚4名とともに廃棄物処理施設に到着した。 　そこで、元請の現場責任者および作業者2名と合流して朝礼が行われ、当日の作業は1号および2号機室全体の掃除と煙管の掃除を行うことが指示された。 　 作業は、被災者の所属するA班(被災者と現場責任者、元請の作業者の計3名)とB班(元請の作業員2名)およびC班(同僚2名)の3班で行うことに決まった。午前9時頃から作業が開始され、A班はまず2号機室に溜っていた灰を散水して洗い流し、掃除のための作業床を設置した。続いて1号機室に移り、2号機と同様に室内の清掃を行った。 　午後1時から作業が再開され、A班は再び2号機室に移動して、まずB班の上部からの掃除で室内に積もっていた灰を前回と同様に水で洗い流す作業を行った。 　 この作業が終了して、被災者と同僚の2名は、作業床上で下から電動ブラシ(100V)で煙管の掃除を開始した。作業開始直後(1本目)に被災者が大きな声を出して、電動ブラシを胸に抱えるようにして倒れたので、同僚が駆け寄って手を触れたところ痺れたので、あわてて室外に飛び出した。 　その後、電動ブラシのコードをコンセントから引き抜き、救急車の手配をするとともに、被災者を室外に運び出して人工呼吸を行ったが、被災者の意識は回復せず死亡した。

原因

この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。
1	電動ブラシのコンセント内で接地線が充電線と混触していたこと 　電動ブラシには3芯のキャブタイヤコードが接続されていたが、電源コンセントに差し込むプラグは2芯用のものであり、このコンセントの中は接地用の緑線がプラグ内で充電部分(赤線)と混触していたことから、電動ブラシのケースは充電状態にあったものと推定される。
2	室内の灰を水で洗い流したため作業床等が湿潤していたこと 　この作業では、煙管内の掃除の前に室内に堆積していた灰を水で流していたため(2号機室内については2回)、煙管を下部から掃除するときのために用意した作業床が濡れた状態であり、ほとんど接地抵抗がゼロであった。
3	安全な作業手順等が明確に指示されていかったこと 　作業開始前に、元請の責任者からは作業内容と巻き込まれに対する注意があつたが、感電の危険、電動ブラシの安全確認等を含む安全な作業手順についての説明等は行われていなかった。
4	安全管理が実施されていなかったこと 　被災者の所属する会社は、主に高圧空気を使用した「はつり」の作業を行っており、この作業で元請から貸与した電動ブラシの安全性の確認等は行っていなかった。 　また、作業者に対する安全衛生教育も実施していなかった。

対策

同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。
1	漏電遮断装置を設置すること 　移動式又は可搬式の電動工具を、湿潤した場所、鉄板上、定盤上、鉄骨上等で使用する場合には、漏電による感電を防止するため、電動工具が接続されている電気回路に感度が良好で、かつ、確実に作動する感電防止用漏電遮断装置を接続する。
2	作業開始前に電動工具等の点検整備を行うこと 　 作業に使用する電動工具については、作業開始前に工具そのものの稼動の状況のみではなく、キャブタイヤケーブルと工具およびコンセントとの接続状態、キャブタイヤケーブル等移動電線の損傷の有無を必ず点検し、接地（アース）線が無効化されている等の不備がある場合には整備、交換のうえ使用する。
3	安全な作業手順を明確に指示すること 　作業の途中で水による床の洗浄等を行う場合には、感電危険についての環境が大きく変わるので、その乾燥に必要な時間の設定、感電防止用漏電遮断装置の接続、絶縁用保護具の使用等について明確に指示する。
4	安全管理を実施すること 　電動工具を使用する作業については、感電防止のために次の対策の徹底を行う。 (1) 　関係作業者に対して、あらかじめ、感電のメカニズムとその防止対策、作業開始前の電動工具等の点検整備要領等について安全衛生教育を実施する。 (2) 　電動工具を貸与等の形で使用する場合、貸与する者は貸与前に絶縁状態の確認と整備を行う。また、貸与を受けた者は貸与を受けたときに点検整備の状況を確認するとともに、自らも絶縁の状況等を確認する。 (3) 　発注者は、漏電遮断装置が接続されているか否か、専用の3極コンセントが設置されているか否かの情報を提供する。 (4) 　事業者は、元請の指揮の下に作業を行う場合でも、労働者の安全衛生管理は自らの責務であるので、必要な教育、指示等を行う。