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発生状況

　この災害は、健康ランドの宴会大広間に設置されている自動販売機の配線替え作業中に発生したものである。
　この健康ランドの宴会大広間の入口にはアイスクリームの自動販売機が設置されているが、回路の電気容量が不足しているため度々ブレーカーが作動するので、コンセントを他の容量の大きい回路に接続替えすることになった。
　災害発生当日、設備管理担当の被災者は、宴会大広間の利用が終わる午後10時以降に補助者とともにその作業を行うことにし、まず午後10時に配電盤のところの天井板を外して新しく配線する電線を天井裏に入れた。
　次いで、被災者は、1人で宴会大広間の点検口から天井裏に入って配線、接続の準備を行い、補助者は配電盤のところで脚立に上がって電線の送り出し作業を行った後、配電盤のところの天井板のはめ込みを行った。
　その作業終了後、補助者が被災者に声を掛けたが返事がないので、宴会大広間の点検口から天井裏に入って様子を見たところ、被災者が古い電線の先端を、圧着ペンチで両手で挟んで握った形で倒れて感電死していた。
　なお、被災者の服装は、作業衣、運動靴、無帽、素手であり、握っていた圧着ペンチの握り部には絶縁ゴムが取り付けられてはいなかった。

原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。

1	停電せずに配線替え作業を行っていたこと 　被災者が倒れていたときの状況から見ると、アイスクリームの自動販売機のコンセントに接続されている古い電線(交流100V)を切断して心腺を剥き出し、これにスリーブで新しい電線を接続するため圧着しようとしたときに、絶縁被覆のない圧着ペンチの握り部から両手に電流が流入し、身体を通じて建物の鉄骨(天井板が弱いので必然的に建物の鉄骨上で作業を行うことになる)に抜けたため感電したものと推定される。 　なお、古い電線回路には、施設の廊下保安灯や非常灯が接続されていたので、停電をためらったものと考えられる。
2	活線作業を行うのに絶縁用保護具等を使用しなかったこと 　被災者は、電気工事士の資格を有していたが、取り扱う電気回路の電圧が100Vであったことから活線のまま安易に配線替え作業を行ったものと推定されるが、活線作業を行う場合には絶縁用保護具、絶縁用防具を使用することが必要なのにそれを怠っていた。
3	安全管理を実施していなかったこと 　この健康ランドには100名以上の労働者がいて衛生管理者の選任、衛生委員会の設置も行われていたが、施設の維持管理に関しては被災者とその補助者に任せ切りで、電気回路の異常に対し、事業場として総合的に検討する等の安全管理は行っていなかった。

対策

　同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。

1	配線替え電気工事は停電で行うこと 　取り扱う電気回路の電圧が100Vの場合であっても、高温多湿で身体が湿潤している場合、流入した電流が心臓部を通過する場合、心臓に疾患がある場合等には電撃により心室細動を起こしたり、電撃ショックを受けることがあるので、簡易な配線替え電気工事であっても停電して工事を行うことが原則である。
2	活線作業を行う場合は絶縁用保護具の着用等を行うこと 　やむを得ず電気回路を充電したまま配線替え電気工事や活線近接工事を行う場合には、絶縁用保護具の着用、絶縁用防具の装着、監視人の配置等を行う。 　また、絶縁用保護具等については、定期および作業開始前にその性能を確認する。(安衛則第346、347、351条関連) 　なお、電気工事に使用する工具については、握り部分が絶縁効力のあるもので防護されているものを使用する。
3	安全衛生管理を十分に行うこと 　健康ランド等においては入場者の公衆衛生管理を十分に行うことが重要であるが、浴場、サウナ、プール、ボイラーなど高温、湿潤の場所も多く、電気設備等の劣化等による危険も少なくないので、事業場としてこれら施設の安全確保と維持管理に従事する者の安全管理を重要事項として定め、安全衛生教育等の安全管理を十分に実施する。(安衛則第59条関連) 　とくに、電気設備の改修工事等については、停電で行うことを原則として施設各部所の連絡調整を十分に行う。