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発生状況

   この災害は、オフィスビルの受配電設備の定期点検中に発生したものである。
   このビルでは6,600Vで受電し、a系およびb系の2系統で配電を行っているが、a系統について定期点検をX社が請負い、作業の一部を系列会社Yに下請けさせた。
   災害発生当日、全員が集合したところで元請の総責任者から配電盤の配置図に基づいて作業時間ごとの作業箇所と担当者が指名されたが、a系統の1号高圧配電盤は、元請の職員Aを作業責任者としてY社の作業者Bと同僚Cの3名のチームで作業の時間は1時間30分であった。作業箇所の停電の操作は、ビルの管理会社の電気技術者が行ったが、Aのチームはトラブル等があって予定よりも30分ほど遅れて停電され、その後、3名で配電盤裏のカバーの取り外しを行い、責任者Aが検電器で停電確認を行いBとCで放電を行った。
   放電が終了してから、BとCは1号配電盤の裏に入りウェスで端子、電極および周辺の機器の清掃を行い、Aは配電盤の機器の点検を行った。
   しばらくしてから、突然「バーン」という大きな音がしたので、Aが配電盤の表側に回って見ると、配電盤内でBが倒れて(即死)いて、その傍には燃えているウェスが落ちており、また、配電盤の高圧端子は溶けた状態であった。

原因

この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。

1	停電の確認を確実に行わなかったこと 　災害があった１号配電盤については、責任者が検電器で停電を確認し被災者と同僚で放電の作業まで行っているが、受電設備は３箇所あって2、3号受電盤は活きたままであったため、2、3号から電力が供給されていて１号配電盤の高圧側は充電されていた。
2	停電操作を行う者と作業責任者との連絡が不十分であったこと 　定期点検の際の停電操作はビル管理者の立ち会いの下に実施することになっていたが、当日はトラブルなどがあり、この原則に沿った停電操作は行われていなかった。 　なお、事故の直前にビルの管理者側で作業場所が充電されていることに気づき、現場にいた作業責任者に連絡はあったが、放置されたままであった。
3	作業開始前の打ち合わせが不十分であったこと 　作業開始前の打ち合わせでは、時間を追ってどの場所の点検を行うかの説明は行われたが、受配電系統、開放する遮断器、開閉器、近接の充電された配線などを結線図に基づいて確認しながら行ったものではなく、不十分な打ち合わせであった。

対策

同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要と考えられる。

1	事業場付設の受変電設備、配線の点検を停電状態で行うときには、作業の計画を詳細に検討すること 　施設の管理者と協議して全停電で行うのか、部分停電で行うのかを明確にし、特に、部分停電で行う場合には他の電路からの環流などにより停電箇所が充電されるおそれがあるか否かを配電系統図のうえで明確にした作業計画書を作成し、施設管理者、点検実施者、関係作業者に徹底する。
2	停電作業を行う場合には、停電の確認を確実に実施すること (1)開路した開閉器の作業中の施錠、通電禁止の表示、又は監視人の配置、(2)開路した電路が電力ケーブル、電力コンデンサなどを有する場合の残留電荷の放出、(3)開路した電路が高圧又は特別高圧であったものについての検電器具による停電の確認、誤通電、他の電路との混触又は他の電路からの誘導による感電防止のための短絡接地器具を用いる確実な短絡接地などを行う。
3	作業指揮者を定めて、作業者への作業の方法、順序の周知、停電作業時の電路の停電の状態、施錠、通電禁止の表示、監視人の配置の状態、短絡接地器具の取り付け状態などの確認など作業を直接指揮させること
4	電気設備の点検保守を担当する者には、あらかじめ一定のカリキュラムによる特別教育を実施するとともに、一定の時期ごとに能力向上教育を実施すること