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発生状況

　この災害は、ベニヤ板の加工・販売を行っている工場の電気設備の点検作業中に発生したものである。
　この工場では6,600Vで受電し、220Vおよび110Vに変電して電気を使用しているが、電気設備の点検補修などを専門の保安会社に委託している。
　災害発生当日、定期点検を行うため保安会社から作業責任者A、作業者BとCが会社で朝礼後、現場に向かった。
　到着後、直ぐにBとCはAの指示で各種電気機械の接地抵抗値の測定を行い、続いてAから自分とBはコンプレッサーを使用してキュービクルの清掃を行うこと、Cは外の電柱の気中開閉器を開放し、開放したら合図することが指示された。
　Aは作業手配を終えると、気中開閉器を開放することを電力会社に連絡し、Bに高圧負荷開閉器の開放、接地抵抗値の測定などを指示した。
　Bは、キュービクルの裏面扉を開放し、中に入ってウェスで清拭を始めたが、しばらくして「パチン」という音がしたので、近くにいたAがその方向を見るとBが変圧器の上に倒れていた。
　Aは、とっさに感電と判断し、また、高圧側が充電されたままと考え、外にいるCに向かって「気中開閉器開放」と叫んだ。これを受けてCが指示通りに気中開閉器を開放したので、Bを救出し病院に移送したが、その場で死亡が確認された。

原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。

1	気中開閉器の操作を確認せず、また、検電器具により停電を確認しなかったこと 　キュービクルの高圧負荷開閉器は被災者が開放していたが、工場の外の柱上にあった気中開閉器の開放を被災者が確認しないままキュービクルの内部に入ったため、充電されたままの高圧負荷開閉器の一次側の充電部に接触し感電したものと推定される。
2	短絡接地を行わなかったこと 　会社の作業手順においては、キュービクル内の高圧負荷開閉器を開閉した後に、高圧側を短絡接地することになっていたが、責任者は1の停電の確認および短絡接地の実施を指示しなかった。
3	作業手順の指示と確認の手順が省略されたこと 　この会社では、1月ほど前に責任者の任命替え（以前は被災者が責任者であった）があり、また、被災者がこの会社の点検担当であったことから当日は１作業者として参加していた。 　しかし、新任の責任者は、作業手順の指示と確認の手順を省略したまま被災者にキュービクルの扉の開放などの指示を行っていた。
4	安全作業手順の遵守状況を確認していなかったこと 　会社ではこの種作業の場合の作業マニュアルを定めていたが、その遵守の状況を安全パトロールなどにより確認し、安全教育に活用するなどの手法は採用していなかった。

対策

　同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要と考えられる。

1	停電作業で電気施設の点検、清掃などの作業を行うときは、停電を確認し、短絡接地を行うこと 　停電した電路が高圧又は特別高圧の場合には、関連の開閉器などを開放した後、検電器具により停電を確認し、かつ、誤通電、混触などによる通電が原因となる感電危険を防止するために短絡接地器具を用いて確実に接地する。
2	作業の指揮者を定め、(1)関係作業者への作業の方法および順序の周知、(2)停電作業における停電の状況、開路に用いた開閉器の施錠、短絡接地器具の取り付け状況の確認などについて作業を直接指揮させること 　作業指揮者としては、電気について十分な知識および危害（感電）防止措置、緊急時の救急手順などについて十分な知識と経験を有する者を選任する。
3	作業マニュアルを作業者に周知徹底するとともに、作業場所のパトロール、実際に作業を行っている者の意見聴取などを行って随時見直しをすること 　キュービクル内の作業においては、確実に停電したうえで作業に着手することが原則であるが、断路器などのように充電部が露出しているものの清掃作業を直接手によって行わずに圧縮空気などで離れた場所から行うこと、絶縁用保護具を着用したり、絶縁用防具を使用すること、絶縁効力のある棒などを介して行うこと等について検討する。