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発生状況

　この災害は、工場のシート・ラックエリア内に設置されているスタッカー式クレーンの安全装置を修理する作業中に発生したものである。
　修理の依頼を受けたエンジニアリング会社のサービスセンターの所長は、サービス員と下請業者の修理担当者を伴って工場に到着した。
　サービス員と協力会社の修理担当者の2人が故障箇所を確認し、シート・ラックの入出庫側の反対側に停止していたスタッカー式クレーン1号機を、協力会社の修理担当者を搭乗させ、サービス員が運転してシート・ラックの入出庫側に移動させた。
　次いで、2号機の昇降フレームをつり上げるのに必要な道具類が運びやすいように通路を確保するため、修理担当者のキャビンデッキからの「上昇」の合図を受けながら昇降フレームを上昇させた。最初の合図から2回ほど「上昇」の合図を受けながら昇降フレームを上昇させていたが、上昇の合図が途切れたので上昇を停止して、運転室の扉を開けてキャビンデッキをのぞいたところ、修理担当者が搭乗していたスタッカー式クレーンのマストに設けられた昇降はしごの背もたれと手すりとの間にはさまれているのを発見した。

原因

　　この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。

1	キャビンデッキの床端の囲いが不十分であったこと。 　キャビンデッキの手すりにもたれかかるようにして昇降フレームの上昇位置の確認をしていたとき、手すりの外側に突き出ていた頭部が昇降フレームの上昇に伴い昇降用はしごの背もたれと手すりとの間にはさまれた。
2	被災者の位置を確認することなくクレーンの昇降フレームを上昇させる運転をしていたこと。 　運転室からはキャビンデッキの全体を見渡せる状態になく、異常事態の発生に気付くことができなかった。
3	シート・ラックエリア内の照明が暗かったため、周囲の状況の判断が明確にできなかったこと。
4	作業を開始するにあたって、事前に作業の安全性の検討が不十分であったこと。 　それぞれの立場で自らの判断で作業が進められたことにより、危険箇所に対する確認がおろそかになった。
5	修理作業に係わる作業手順が整備されていなかったこと。 　危険への対処方法が現地での担当者の判断に委ねられることが多くなり、作業に伴う危険性が見過ごされる結果を招いた。
6	安全管理組織が十分に機能していなかったこと。
7	安全衛生教育が不十分であったこと。

対策

　同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要と考えられる。

1	キャビンデッキの床端は、身体の一部がはみ出さない網目等の材料を用いて覆う必要があること。なお、運転中のデッキへの立ち入りを禁止すること。
2	修理用道具類の一つに投光器などの照明器具を携行品に加えること。
3	保守・点検作業および修理作業の作業手順を整備し、関係作業員に周知すること。 　なお、作業手順書には、作業手順が定められていない作業が必要となった場合には、作業責任者の直接指示のもとに作業が行われるように明記することが必要である。
4	サービスセンターに対する下請業者を含めた安全管理を徹底するため、上位組織が支援する体制を構築し、作業手順の整備状況、その遵守状況などについて管理する体制を確立すること。
5	作業を指揮する者に対し、作業方法の決定、作業員に対する指導または監督の方法などに関して監督者としての質の向上を図るための安全教育を実施すること。 　また、作業員に対して、メンテナンス作業の危険性とその対応策についての安全教育を実施すること。 　なお、下請業者が行う安全教育に対して適切な指導・援助を行うことも必要である。