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発生状況

　この災害は、クランクプレスのダイクッションが動かなくなり、その修理中に発生したものである。
　災害発生当日、手作業でクランクプレス材料を送る作業を行っていた作業者からプレスの動きがおかしいと連絡があったので、被災者と作業主任者が調べたが異常が認められず作業を続けさせた。
　しかし、午後4時頃にそのプレス機械のダイクッションが動かなくなったので、ラインの生産を中止して4名で修理に取り掛った。原因を調べたところ、ダイクッションパットのスライド部分にボルトが引っ掛かっていたので、ダイクッションの給排気を行ったが動かず、次いで、スライドの隙間に長い鉄板を差し込んでボルトをはじき出そうと試みたが失敗した。
　そこで、プレス本体のスライドの力を利用してダイクッションをつり上げることにして、ダイクッションにつりボルトを取り付け、被災者と作業主任者が左側のダイクッション上に乗り、2人でワイヤロ－プを掛けようとした時、突然ダイクッションが飛び上がり、作業主任者は右側ダイクッションの方にはじき飛ばされ、被災者は左半身を上型とダイクッションの間に挟まれた。
　このため、被災者は、左半身圧死、左足切断となり死亡した。

原因

　この災害の原因としては次のことが考えられる。
1　ダイクッションのシャフトが折損し、クッションパットが飛び上がったこと
2　修理作業等の非定常作業について作業手順を定めていなかったこと
3　故障原因の究明を行わないまま作業を続けていたこと

対策

　この災害は、クランクプレスのダイクッションが動かなくなり、その修理中に発生したものであるが、同種災害を防止するためには次のような対策の徹底が必要である。
1　ダイクッションの残圧によって可動部分が動かないことを確認すること
2　ダイクッションが飛び上がることを防止するため、安全ブロック等を設置すること
3　非定常作業についても作業マニュアルを定めて、関係作業者の教育を行うこと
4　作業開始前の点検を必ず実施すること
5　安全衛生教育を十分に実施しておくこと