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発生状況

　この災害は、プレハブ基材製造工場に設置してあった自動倉庫の定期点検において、昇降用ワイヤロープの交換、昇降用減速機のオイル交換等の作業中に発生したものである。災害発生当日、点検作業を行うことになったサービス会社の職員(被災者)とその下請の職員の2名は、午前9時頃より昇降用ワイヤロープの交換作業を行い、午前11時頃から昇降用減速機のオイル交換作業を開始した。
　最初に、減速機下部のドレンプラグからオイルを抜き始め、抜き終わるまでの間に昼食をとって12時に作業を再開した。
　下請会社の職員は、減速機内部を洗浄するオイルを入れるため、減速機のオイル注入口の埃よけを外そうとしたとき、マストを挟んで向き合う位置に居た被災者から「空気抜きの取り付け座を外す」よう指示がなされた。通常、オイル注入口以外からオイルを入れたことがないので不審に思い、「これを外すんですか」と聞いたところ、「その方が早い、前にもやったことがある」と言われた。
　しかし、ボルトを外しても取り付け座が外れなかったのでドライバーで叩いたところ、取り付け座は外れたが、同時に搬器が突然落下し、下にいた被災者が下敷きとなった。
　直ぐに救出し、病院に収容したが約1時間後死亡した。

原因

　この災害の原因としては次のようなことが考えられる。 1　搬器を宙づりの状態で作業を行ったこと
2　減速機のオイル交換作業の時に、搬器の下を通る目的で搬器を宙づりにして作業を行ったこと
3　搬器の落下を防護する措置を講じない状態で、搬器の下で作業をしていたこと
4　事前に作業方法の打合わせを行うことなく、作業中に通常とは異なる手順の作業を指示したこと

対策

　この災害は、プレハブ基材製造工場に設置してあった自動倉庫の点検において、昇降用ワイヤーロープの交換、昇降用減速機のオイル交換等の作業中に上部に宙吊りの状態であった搬器が落下、下で作業指示をしていた労働者が下敷きになったものであるが、同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。
1　作業手順を徹底すること
2　減速機の構造等について根本的に検討すること
3　作業計画の作成と作業管理を行うこと4安全教育を実施すること