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発生状況

本事業場は、エンジンの修理、各種機械類の製造をしており、加工用機械の動力源として、圧縮空気を使用している。この圧縮空気は、エアコンプレッサー(圧力調整装置が内蔵され、下限5kgf／cm²、上限7kgf／cm²に設定されていた)で圧縮され、さらにエアタンク(鋼製リベット継手、胴の内径960mm、長さ1500mm、内容積1m³)に送り込まれ、それから使用箇所に分配されていた。なお、このエアタンクには2個の安全弁(調整圧力はそれぞれ、15kgf／cm²、10kgf／cm²)と圧力計1個(最大示度15kgf／cm²)が取り付けられていた。
　また、このエアタンクはその性能から見れば耐圧証明(現行、第二種圧力容器としての個別検定)が必要な容器であるが、それを受けた証明書、刻印を確認することができなかった。
　災害発生日の数日前から、空気の圧力が所定圧(7kgf／cm²)まで達しないためエアタンクを点検したところ、エアタンク上部の鏡板に取り付けている安全弁から空気が漏えいしていることが判明し、最終的にこの安全弁を取り除き、閉止用プラグを取り付けた。その後は正常な運転状態が続いていたが、災害発生当日の午前中に再び圧力低下を生じた。いったんは、エアコンプレッサーのオイルを補充することで解決したが、約3時間後にまた圧力が低下し、点検後、運転を再開して間もなく、突然、エアタンクが破裂して工場の一部を破裂するとともに、付近の道路を歩行中の主婦が、爆風で飛んできたブロックの破片などに当たり負傷したものである。

原因

[1]　エアタンクの強度以上の圧力がタンクに作用したこと。エアタンクの安全弁のうち1個は取り除かれ、他の1個も整備不良のため作動しなかった。またエアコンプレッサーの圧力調整装置も整備不良のため機能しなかった。
[2]　エアタンクが所定の検査を受けていなかったため、強度計算についての確認がなされず(事故の調査によれば、このタンクの最高使用圧力は5.2kgf／cm²圧力容器構造規格と算定される)、また、最高使用圧力に見合った安全弁が取り付けられていなかったこと、
　などが挙げられる。

対策

[1]　所定の検定に合格したエアタンクを使用するとともに、安全装置等についての定期点検を確実に行うこと(安全弁の弁が固着し、容器の内圧が上昇して破裂した例が多くある)
[2]　安全弁は容器の安全性を担保する最後の安全装置であり、これを取り除いたり、設定圧力を故意に上げたりすることは絶対に行わないこと、
　などが考えられる。