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発生状況

この事業場では食品加工用の包丁を製造しており、災害当日、被災者は出社した後、すぐに研削盤に取り付けた砥石を用いて、前の行程で生じた包丁の研磨むらの調整および包丁の刃先の粗研ぎを行った。
　この作業には、被災者が常時従事しており、包丁の柄を右手で持ち、左手を刃先にあてがい、回転中の砥石に少しずつ水をかけながら研磨作業を進めた。この作業に従事して、1時間ほど経ったころ突然「ドーン」という音とともに砥石が破裂し、その破片が被災者の顔面に当たり死亡した。
　この砥石は直径が65cm、最高使用周速度は1，900m／minで、20年以上前に製造されたものであり、外周を削るなど、自ら加工して使用していた。また、研削盤への砥石の取付けは被災者が行っており、作業開始前の試運転も行われていなかった。

原因

[1]　研削盤に労働安全衛生規則で定めるところの覆いが必要であったにもかかわらず覆いが設けられていなかったこと。
[2]　研削砥石の取替えまたは取替え時の試運転の業務に関する特別教育を行っておらず、また、社内の機械設備の取扱いに関する安全教育も行われていなかったこと。
[3]　毎日の作業開始前に試運転を行っていなかったこと。
[4]　20年以上前の中古品の砥石を自ら加工して使用する等砥石を安全な状態で使用していなかったこと。

対策

[1]　研削盤は、砥石が飛散することによる危険を防止するため、砥石の覆いを設けること。
[2]　研削砥石の取替えまたは取替え時の試運転の業務に関する特別教育を行いかつ社内で機械設備の取扱いに関する安全教育を行っておくこと。
[3]　毎日の作業開始前には1分間以上、また研削砥石を取替えたときには、3分間以上の試運転を行うこと。
[4]　砥石は事業場において加工を行わず、安全な状態で使用すること。