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発生状況

本災害は、大型水管ボイラーの水壁管の補修工事のため、炉内架設足場上でガス溶断による水壁管不良部の切除作業に従事していた作業者2名に、上方から落下したクリンカ(燃焼等によって生成された灰が凝集・固化して塊状となったもの)が当たり、被災したものである。
　この大型水管ボイラーは、発電用に使用されており、高さ約60m、コーナー燃焼方式のものである。この大型水管ボイラーの火炉の水壁管の一部から蒸気漏れが生じたため、火炉蒸発管蒸気漏洩復旧工事を行うこととなった。この工事は、蒸気漏れの箇所の確認、ボイラーの運転停止および強制冷却、炉内外の足場組み立て、管の切断・取替え等を3日間で行う予定であった。
　蒸気漏れ箇所がバーナ下方のコーナー部であることを確認したうえで、ボイラーの強制冷却(炉内送風および水の入替え)の後、クリンカの付着状態等の炉内確認を発注者、元請および下請が行ったが、この炉内確認をバーナ付近ののぞき穴から見たため、バーナ部付近等に付着していたクリンカを目視できなかった。その後、水壁管不良部のあるコーナー部(バーナ下方)等に足場の組立てが行われた。
　工事開始後2日目に水壁管不良部の切除作業を開始した。この不良水壁管の上部および下部の切断作業を炉内外から行ったが、抜管できなかったため、調べたところ、この管の下部切断箇所の切断が不完全であった。このため、炉内で切断作業を行っていた下請作業者2名のうち、Aが切断する管を支え、BがAの下方でガス溶断をしようとしたところ、上方からクリンカが落下した。
　なお、被災者A、Bともにヘルメットを着用していた。

原因

[1]　強制冷却等により、クリンカが剥離し、落下しやすい状態であったこと。
[2]　作業箇所上方の落下のおそれのあるクリンカの除去、クリンカ落下による危険防止のための防網の設置等の措置を行わなかったこと。
[3]　作業箇所上方のクリンカの付着状況について、マンホール等から炉内を十分に確認していなかったこと。

対策

[1]　作業箇所上方の落下の恐れのあるクリンカの除去、クリンカ落下による危険防止のための防網の設置等の措置を行った後、炉内の作業を行うこと。
[2]　作業箇所上方のクリンカの付着状態について、発注者、元請および下請が十分に確認すること。
[3]　クリンカ落下による危険防止措置を検討し、この措置を行うために適正な工期および工程を設け、必要な人員を配置すること。