厚生労働省フォークリフトの用途外使用、落下した荷物の直撃で死亡
| 業種 | 特定貨物自動車運送業 | |||||
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| 事業場規模 | 16～29人 | |||||
| 機械設備・有害物質の種類(起因物) | 荷姿の物 | |||||
| 災害の種類(事故の型) | 飛来、落下 | |||||
| 被害者数 |
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| 発生要因(物) | ||||||
| 発生要因(人) | ||||||
| 発生要因(管理) | ||||||
No.108
発生状況
(1) S運輸(株)は、自動車部品メーカーH社の下請会社で、工場内で製品の梱包作業、構内運搬、倉庫内作業を行っている。(2) 被災者Cは、S運輸(株)の荷役作業者で、被災当日、他の荷役作業者AとBの3名で自動車部品の箱詰めから倉庫内はい付けまでの作業を、フォークリフトを使用して行っていた(Aはこの作業の責任者で、フォークリフト運転技能講習修了者である。)
(3) 梱包箱の寸法は、0.95m×0.75m×0.77m重量は製品30個入りで約150kgで、底板はパレット状になっておりフォークの差し込み口がついている。使用したフォークリフトは、最大荷重2，000kg、最大揚高3，000mmのカウンターバランス式フォークリフトで、作業開始前点検は責任者Aが実施した。
(4) 被災当日、夜勤終了間際に責任者Aがロットナンバー(生産年月日)が1日ずれていることに気づき、梱包箱の表示ラベルを修正することにした。
(5) 倉庫内に積付けされていた梱包箱については、一旦、フォークリフトで取卸し、表示ラベルを修正したのち、再度、フォークリフトで積付けしていた。
(6) 修正作業の最終段階で、昼勤の作業の中にもロットナンバー(生産年月日)が1日ずれているものがあることに気づき、梱包箱のロットナンバー(生産年月日)を確認することにした〔梱包箱は、はいの最上段(6段目)に積まれていた。〕
(7) 確認作業は、Bがフォークのツメの部分の中央に乗り、被災者Cが床で安全を確認しながら、Aがフォークリフトを運転してフォークをゆっくり上昇させた。
(8) フォークを床面から1.6m上昇させた時、フォークの先端が下から3段目の梱包箱の底板に引っ掛かって梱包箱を持ち上げ、フォークの先端が梱包箱から外れると同時に、3段目から上の梱包箱が崩れ落ちた。
(9) 最上段の梱包箱は、フォークに乗っていたBをかすめて床上で安全確認を行っていた被災者Cを直撃し被災した。
原因
(1) フォークリフトのフォークに人を乗せ、昇降を行ったため、フォークリフトの運転者がフォークの先端の位置を確認できず、フォークの先端を梱包箱に引っ掛けたこと(労働安全衛生規則第151条の14主たる用途以外の使用の制限違反)(2) フォークリフトの安全確認を行うべき作業者(被災者)が、フォークの位置をしっかり確認しなかったため、フォークの先端を梱包箱に引っ掛けたこと。
(3) 梱包箱を積み重ねたとき接触する面積が少なく、梱包箱が少しずれただけでもバランスの崩れ易いものであったこと。
対策
(1) フォークリフトの主たる用途以外の使用を禁止するとともに、関係作業者に周知・徹底させること。(2) 梱包箱の上端及び底板の形状を改良し、接触する面積を拡大し、バランスの崩れにくいものにすること。
(3) 確認作業や誘導作業は、安全な場所で、ポイントを外さず確実に行うこと。