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発生状況

　この災害は、低圧配電盤に増設用のケーブルを接続する作業中に、三相交流200ボルトの露出充電部分に被災者が接触して感電したものである。
　災害が発生した日の午前8時30分に、電力室で工事責任者と作業員は、増設するケーブルの接続する準備作業のための手順の打ち合わせを行った。
　工事責任者である被災者がケーブル端末へ接続用端子を取り付け、それぞれの機器へケーブルを接続する作業を主として行い、作業員は工事責任者の指示により部材の運搬や工具の準備などの補助作業を行うという役割分担で作業を始めた。
　被災者は低圧配電盤に増設するケーブルを接続する準備のため、低圧配電盤の正面扉を開け、背面を覆っている金属板を取り外した。そして、低圧配電盤の背部に入り込む姿勢で、ケーブルの端末処理作業を行っていた。この間、作業員は、2階での作業の準備と電力室内の作業場所周囲の片付けを行っていたが、低圧配電盤の方から毛髪の焼けるような異臭がしたので、低圧配電盤の背面に回ったところ、被災者は、低圧配電盤内の三相交流200Vの充電露出部分に前額部が接して出血し、感電していた。

原因

　この災害は、鉄筋コンクリート造りの地下1階の電力室内において、低圧配電盤に増設用のケーブルを接続する準備作業中に、三相交流200ボルトの露出充電部分に被災者が接触して感電したものであるが、この災害の発生原因としては、次のことが考えられる。
1　配電盤の背部の狭い場所に入り込むような姿勢で活線に近接して作業を行っていたこと
2　配電盤内の露出充電部分は、低圧絶縁用ゴムシートで絶縁防護されていたが、裸銅帯の下部まで完全に覆われていなかったこと
3　保護帽及び絶縁用手袋など絶縁用保護具が備え付けられていたが、着用していなかったこと
4　作業の安全を確保するために露出充電部分の防護など作業手順の作成に関するマニュアル類の整備が不十分であったこと
5　教育・訓練が十分でなかったこと

対策

　この災害は、ケーブルを接続する準備作業中に、裸銅帯に接触して感電したものであるが、同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要と考えられる。
1　電力供給を一時的に迂回するなど、停電作業を前提とした作業方法を採用することが望ましい。
2　近接する露出充電部分には、電路の電圧に応じた絶縁性能を有する絶縁用防具を用いて、絶縁防護を確実に行うこと。
3　露出充電部分の防護が十分に行うことができない場合には、保護帽、絶縁衣、絶縁手袋などの絶縁用保護具を着用すること。
4　作業手順の作成、保護具の使用などについてのマニュアル類を整備すること。
5　管理監督者の役割分担と責任体制を明確化すること。
6　マニュアル類の順守状況の確認を行い、不安全行動や不安全状態を是正するなど目的意識を持った安全巡視を行うこと。
7　作業手順の作成などの周知徹底のための安全教育を実施すること。