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発生状況

(1)　被災者Aが所属するS会社はO貨物駅構内において、貨車の入れ替え操作や連結などの業務委託を受け作業を行っていた。
　同構内にはS会社の他11社の事業者が混在し、うち甲会社以下4社がコンテナ受託、積卸し、集荷、配達等の作業業務に従事していた。
(2)　事故当日、朝9時から翌日9時までの勤務番に就いたAは機関士Bと連結係Cとともに9時7分頃から下り4番線に入線したコンテナ貨車20両うち11両を本線側に引き出し、さらに6番線に移動させた後、フォークリフト荷役作業のため人道橋を境に西側4両、東側に7両を分離する作業を始めた。
(3)　貨車は徐行運転で入線し、6番線に入線したところでAは操作のためホームに降り、Cは人道橋付近で貨車を分離するため待機していた。
(4)　11両の貨車は機関車で後押し運転して所定位置で一旦停車し、そこで前部4両を切り離し、後部7両を再び引き戻すという手順で作業を進めていた。
(5)　Aは貨車の最先端車両が所定位置に達した時、最後部車両の位置を示す黄色線のマーク付近で位置決めをするため無線で機関士Bに停車位置の合図をしていた。
(6)　そのとき6番ホームでフォークリフト(最大荷重7トン)に乗車し、当該貨車の到着を待っていた乙会社のフォークリフト運転手Dが貨車がホームに入ってきたところを見て、早く仕事にとりかかるためコンテナの解除棒を操作しようとして、まだ停車していない貨車にフォークリフトをバックさせながら近づいて行った。
(7)　そしてDが5メートルほどフォークリフトをバックさせたとき、後輪に異常を感じたので前進させ停車したところ、Aがフォークリフトの後方に倒れているのを発見した。

原因

(1)　フォークリフト運転手が十分に後方の安全を確認せず、フォークリフトをバックさせたこと。
(2)　作業手順を守っていなかったこと。
(3)　混在作業であるのに、各事業者間の連絡調整が図られていなかったこと。

対策

(1)　作業計画の中に運行経路を明確にし、関係作業者に徹底すること。
(2)　フォークリフトが走行する区域と他の作業通路を分け、当該区域を標識等で立入禁止区域とし、関係者による周知、徹底させること。
(3)　関係事業者による協議組織を設け、フォークリフトの運行方法や安全通路の確保、立入禁止区域の設定、合図や標識等の統一など共同作業を行う際の車両の運行について相互に連絡調整を図り、関係者に周知、徹底させること。
(4)　フォークリフト運転者に対し、定期的に再教育を行うこと。