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発生状況

本災害はテーブル式帯のこ盤を用いて角材を製材する作業において、清掃作業のため作業者が可動部と固定部のすき間に身体を入れていたことに気がつかず、同僚がのこ歯の調整のため可動部分を動かしたため、可動部と固定部のすき間が狭まり、挟まれたものである。
　災害発生当日、作業者AとB(被災者)はテーブル式帯のこ盤を用いて、別の作業で大割りして板状にした木材を小割りして角材に加工する作業を行っていた。具体的には以下の通りである。
(1)　別の作業者2人が自動送材車式帯のこ盤を使用して原木を板状に大割りする
(2)　大割りされた板材をテーブル式帯のこ盤に送材する
(3)　Aがのこ歯のスイッチを入れる
(4)　可動部分を動かし、のこ歯の間隔の調整を行う
(5)　Aが板材を押して所要の製材を行う
(6)　Bが製品を製品受台へ載せ、端切れをテーブルから降ろす。
　4人は朝から一連の作業を行い、午後2時ごろいったん終了した。しかし、製品に欠陥が見つかったため休憩後一部作業をやり直すこととなった。
　休憩後作業を再開し、大割りされた板材が送られてきたのでAはテーブル式帯のこ盤のスイッチを入れた。可動部分を動かし、のこ歯間隔の調整を行い、製材にかかろうとした。この時Bが所定の位置に着いていなかったが、過去にもこのようなことは多くあったので格別気にしなかった。
　製材終了後、スイッチを切り、製品を片付けるため操作盤の反対側にある可動部分に近づいたとき、可動部分に設置されたケーブル収納用の鋼製箱と固定部分である製品搬送用テーブルのチェーンカバーとの間で倒れているBを発見した。
　Bは帯のこ盤の固定部分に落ちていた木の皮と木ぎれを拾おうとして危険限界内に立ち入り、その時のこ歯の調整のため可動部分が動き、鋼製箱とチェーンカバーのすき間が狭まり、挟まれたものと考えられる。

原因

[1]　被災者である作業者Bがテーブル式帯のこ盤の危険限界に身体を入れたこと。
[2]　柵を設ける等のテーブル式帯のこ盤の危険限界に作業者が入ることを防止するための措置がなされていなかったこと。
[3]　作業者Bが危険限界内にいることを知らずに運転操作を行ったこと。
[4]　製材開始を作業者に伝える合図が定められておらず、何の合図も行われなかったこと。

対策

[1]　テーブル式帯のこ盤の可動部分の危険限界に、身体の入ることのできないような構造的な立ち入り禁止措置を講じること。
[2]　点検、清掃等のためやむを得ず危険限界内に立ち入る場合は、操作盤にその旨を表示する等により、他の者が機械を起動させることを防止する措置を講じること。
[3]　機械の運転開始の際の合図方法を定め、かつそれを徹底すること。
[4]　関係作業者に対し、安全衛生教育の徹底、特に作業標準に基づく作業の励行を徹底させること。