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発生状況

災害の発生した工場は、送風機等の製造販売をしている従業員約90名の事業場であり、被災者Aは同工場の運輸係を担当していた。
　この日、Aは同僚Bと共同して同工場の倉庫棚へ送風機のモーター等の部品を搬入することとなった。この倉庫棚は、図1に示すように階下の床面から約3.5mの高さにあり、荷の搬入側は全長約9m、そのうち約2.5mは高さ1.4mの鋼製の引き戸となっていた。
　AはBに対し同部品の入った段ボール箱をフォークリフト(積載荷重4トン)で運んでくるように指示し、Aはそのフォークリフトから運搬されてきた荷を降ろすため、この倉庫棚上で引き戸を開いて待機していた。しばらくしてBがフォークリフトを運転してきたが、このとき倉庫棚の下に他のフォークリフト(以下「2トンフォークリフト」という)が停車していた。このため、Bは自ら運転するフォークリフトを2トンフォークリフトに接近させて、フォークの先端が倉庫棚の搬入口に近づくようにしたが、同先端と搬入口の間隔は約0.3mあった。
　このとき、2トンフォークリフトの運転者Cが戻ってきて、Bに「フォークリフトをどけようか」と声を掛けてその運転席に飛び乗った。そこで、Bは2トンフォークリフトの移動を妨げないようにするため、自ら運転するフォークリフトを後退させた。このとき、すでにこのフォークリフトのパレットに足をかけて荷を搬入しようとしていたAは、そのパレット上から床面に墜落してしまった。
　同工場では、高マスト型と低マスト型のフォークリフトを所有しており、通常はこの倉庫棚への荷の搬入は高マスト型のものを使用し、パレットを倉庫棚の床面におろした状態で荷降ろしを行っていたが、低マスト型のものが使われることもあった。低マスト型フォークリフトのフォークの最大揚高は3mしかないため、フォークが倉庫棚の床面に届かず、やむをえず作業者は搬入口からパレット上に足をかけて荷を取り入れることも行われていた。なお、Bの運転していたフォークリフトは高マスト型のものであった。

原因

[1]　2トンフォークリフトが倉庫棚の搬入口下に停車していたため、Bの運転するフォークリフトが正しい位置に停車できなかったこと。
[2]　Bの運転するフォークリフトが正しい位置に着いていないにもかかわらず、あえて荷降ろしを強行しようとしたこと(低マスト型フォークリフトを使用する場合、パレット上に足をかけて荷降ろしすることが日常化していたことも一因となっている)。
[3]　AとBの作業の連絡が行われなかったこと(Bがフォークリフトを後退させるとき、Aの位置が確認されなかったこと)。
[4]　Aが墜落のおそれのある搬入口の開口部においてパレットに足をかけていたこと。

対策

[1]　あらかじめフォークリフトの停車できる場所を特定しておき、作業の支障となる個所での停車を禁止すること。
[2]　倉庫棚における荷の搬入等の作業に関する作業標準や合図を定め、これを作業者に徹底すること。
　なお、作業標準においては、使用するフォークリフトは高マスト型のものとすること、パレット等に搭乗してはならないこと、引き戸はフォークリフトが正しい位置に着いたことを確認した後開くこと等を定めること。
[3]　作業指揮者はあらかじめ作業の安全が確保できるよう周囲の状況等を確認すること。
[4]　作業に先立ち、あらかじめ作業方法の打ち合わせを行うこと。なお、危険予知活動を行うことも有効である。
[5]　搬入口からの墜落防止のため、フォークリフトを使った荷の揚げ降ろしに代えて、エレベーターを設置・使用すること。