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発生状況

災害が発生した事業場は、アルミサッシ製造工場の構内下請けとして作業者28名(うちパート作業者12名)でサッシ素材の梱包、出荷等を主に請け負っているものである。
　梱包場所において請け負っている作業の内容は次の手順のとおりである。
[1]　押出機により製造され後処理された長さ4〜5mのアルミサッシ素材を金属性パレット(長さ4.5m、幅0.7m、高さ0.7m)に入れ、クレーンにより集積場所へ運搬し、パレットを4段積みにする。
[2]　フォークリフトによりパレットを素材梱包場所へ運搬する。
[3]　素材をビニールで梱包する。
[4]　梱包された素材が入っているパレットをフォークリフトにより出荷場所へ運搬する。
[5]　パレットをフォークリフトによりトラックへ積み込む。
　[1]の工程の中で端数となったサッシ素材の4段に積まれたパレットを、[2]の工程の梱包、出荷するために設置した4段積みパレットの奥へフォークリフトにより移動する作業が生じ、災害はこのときに発生した。
　奥へ移動設置するためには、手前に設置された4段積みパレットをいったん横へ移動させることが必要なため、フォークリフトにより積載し、後進して、その後前進させたところ、梱包のため不良品の素材を片付けていたパート作業者を前方に発見し、フォークリフト運転者が急ブレーキをかけた瞬間、フォークに積載していた最上段のパレットが前方へ落下し、パート作業者に激突した。

原因

[1]　4段積みパレットの重量は下段から95kg、130kg、30kg、130kgと重心が高く、しかもフォークの根元までパレットが入っていない不安定な状態であったこと。
[2]　フォークリフト作業範囲へほかの作業者が立ち入ったこと。
[3]　前方に、ほかの作業者を発見したため急ブレーキをかけたこと。
[4]　フォークリフトとの接触防止のための誘導者を配置しなかったこと。
[5]　端数となった素材の整理作業は通常作業ではなく、このための作業手順が確立されていなかったこと。

対策

[1]　フォークリフトの荷の積載にあたっては、偏荷重にならないように、荷の積み方、荷の重心位置を的確に決めて行うこと。
[2]　フォークリフトの運転においては、急発進、急停止、急旋回等は荷くずれを起こしやすいことに留意すること。
[3]　フォークリフトの作業範囲内にほかの作業者がいる場合は、誘導者を配置してこの者に定められた合図を行わせることにより接触の防止を図ること。
[4]　作業計画を決めるにあたっては、通常作業のみならず突発的、臨時的な作業についても決めておくこと。
[5]　フォークリフト運転者、パート作業者等に対し、随時、作業の変化等に対応するよう安全教育を実施すること。