厚生労働省ベルトコンベヤーを修理中、急に動き出し、はさまれて死亡
| 業種 | その他の金属製品製造業 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業場規模 | 30〜99人 | |||||
| 機械設備・有害物質の種類(起因物) | コンベヤー | |||||
| 災害の種類(事故の型) | はさまれ、巻き込まれ | |||||
| 被害者数 |
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| 発生要因(物) | ||||||
| 発生要因(人) | ||||||
| 発生要因(管理) | ||||||
No.32
発生状況
(1) 当社は、ドラム缶の製造工場である。(2) 被災場所での製造工程は、ドラム缶の上部ふた(円板状のもの)を加熱し、さらに薬品により洗滌した後に、工場の2階の次の工程であるふたの塗装のための焼付工程へふたをベルトコンベヤーで送ることになっている。
(3) 被災者の保全工A並びに同B、Cの3人は、ドラム缶のふたを運搬するコンベヤーとそのコンベヤーに接続している垂直に1階より2階まで運搬するためのコンベヤーの接続部の修理を被災日の前日より行っていた。
(4) 修理作業は、水平のコンベヤーで運んだドラム缶のふたを垂直のコンベヤーにタイミングよく移すための調整器が故障したため、当該調整器を外して取り替えるための作業であった。
(5) 被災当日の午前8時過ぎより、前記の被災者並びに同僚B、Cの3人で、垂直コンベヤーの下部の区画の中に入って作業を行い、被災者Aが工具のレンチを用いて調整器をナットで取り付けていたところ、突然垂直コンベヤーが動き出し、ために被災者Aは垂直コンベヤーを動かしているギヤーのシャフトと、ドラム缶のふたを2階へ運搬するためのトレーとの間にはさまれた。
(6) 垂直コンベヤーが急に動き出したのは、2階の焼付工程担当の作業者Dが当該工程のコンベヤーを動かそうとして、2階の焼付工程にある起動スイッチを押したためである。
(7) メインスイッチは、「トレーター制御盤」の中に設けられている。
原因
(1) 修理中に他人が起動スイッチを押しても修理中の機械が動かない構造となっている1階の垂直コンベヤー横に設置のメインスイッチを切っていなかったこと。(2) 修理中である旨の標示板等の表示をしていなかったこと。
対策
(1) コンベヤーの掃除、給油、点検等の作業を行う場合はコンベヤーの運転を停止し、かつ、コンベヤーが作動しないような措置を講じさせること(メインスイッチを確実に切っておくこと。)。(2) 修理中である旨の標示をメインスイッチに表示しておくこと。
(3) コンベヤーの運転は、指名した者のみに行わせること。
(4) この種作業についても作業手順を確立し、かつ、取扱要領、保全方法について関係作業者に教育すること。