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発生状況

災害が発生した工程は、パチンコ台の部材を加工するため、NCルータ(数値制御により切削・穴あけ・切断加工する自動加工用機械で、ルータ3軸、ドリル3軸、丸のこ1軸を備えるもの)のテーブルに加工材(90cm×47cm)をセットし、この加工材から33cm×45cmの部材2枚を切削・切断加工するものである。加工は主軸に設置されているルータ(図の[1]のみ)で行うようセットしてあり、プログラムされた作業工程(図の[A]を加工後Bを加工し元の位置へ戻る)、仕上寸法により部材A、Bが自動的に切削・切断加工され仕上がるものである。
　災害発生当日の被災者の作業は、この加工作業中、操作盤とテーブルの間において、切削加工により出る不用木片の除去と切粉の清掃、加工状況の監視などを行うものであった。
　被災者は、NCルータを起動(加工主軸が図の実験の位置から破線の位置に移動)し、切削・切断された[A]の不用木片の除去などを行った後、Bの部材が切削・切断加工されるまで少し時間がかかるため、操作盤のアームに腰かけてルータの切削状況を監視していた。部材[A]、[B]の加工が終わり、加工主軸が図の破線の位置から元の実線の位置(原点)に戻ってきた時、操作盤のアーム上に腰かけていた被災者が、操作盤とルータ[1]の軸部分にはさまれ、死亡したものである。

原因

一、　NCルータの作動中、被災者がルータの加工主軸の可動範囲内に立ち入り、操作盤のアーム上に腰をかけていたこと。
二、　木材加工用機械作業主任者が選任されておらず、作業の指揮が行われていなかったこと。
三、　ルータでの作業について、作業手順、作業標準が定められていなかったこと。

対策

一、　NCルータの加工主軸の可動範囲を作業者にわかるように明確にするとともに、当該範囲内への立入禁止措置をとること。
二、　木材加工用機械作業主任者を選任し、その職務を遂行させること。
三、　ルータでの作業について、安全を含めた適正な作業標準を作成し、これに基づく安全教育の徹底をはかること。
四、　部材の加工方法(部材の設置位置、加工主軸の移動範囲等)を検討し、機械が稼働中は操作盤及びアームとテーブル間での作業を避けること。