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発生状況

　この災害は、積層フリッチを切削して単板を製造する作業中に、スライサーの送り装置と切削した単板を積み重ねていくテーブルリフターのテーブルとの間に身体をはさまれたものである。
　災害発生当日、被災者は夜勤に当たっており、午後10時から通常の担当であるスライサーを使用して作業を開始した。
　午前2時50分頃、班長が何気なく被災者の担当であるスライサーの方を見ると、スライサーの送り装置に単板が溜まっていた。
　班長は、不審に思ってスライサーのところに行くと、被災者がうつ伏せの状態でテーブルとスライサーの送り装置との間に身体を挟まれているのを発見した。
　なお、リフターのスイッチは、リフターのテーブル上にあって、被災者の身体で上昇スイッチが押された状態になっていた。

原因

　この災害は、積層フリッチを切削して単板を製造する作業中に、スライサーの送り装置と切削した単板を積み重ねていくテーブルリフターのテーブルとの間に身体をはさまれたものであるが、その原因としては次のことが考えられる。
1　スイッチの防護がされていなかったこと
　リフターのスイッチは、カバー等の防護がなされていなかった。
　スイッチが投入された理由は明らかではないが、送り装置の奥に「カンバン」が落ちていたことから、落とした「カンバン」を拾い取ろうとしてスイッチに接触し、さらに上昇してきたリフターで身動きができなくなってスイッチが押されたままの状態になったものと推定される。
2　安全委員会が機能していなかったこと
　安全委員会は、月1回開催され、委員会では、災害事例やヒヤリ・ハットの報告に基づき原因究明や対策の検討とその実行の決定、安全目標の進捗状況、安全コンサルタントによる講習等の活動を行っているものの、提案事項の具体化などの面で十分に機能していなかった。

対策

　この災害は、積層フリッチを切削して単板を製造する作業中に、スライサーの送り装置と切削した単板を積み重ねていくテーブルリフターのテーブルとの間に身体をはさまれたものであるが、同種災害の防止のためには次のような対策の徹底が必要である。
1　機械設備の安全化
　作業者が危険区域に接近することのないよう自動化等抜本的な検討を行なう。
　なお、スイッチについては、埋頭型のものを使用する。
2　作業環境の改善
　作業場所がピットの中で照明が十分でないところはその改善を図る。
　また、ピット内作業などで単独作業を行なう場合には、非常時の連絡方法について検討する。
3　安全委員会の機能の強化等
　安全委員会で問題提起された事項の具体化を図る。
　安全パトロール結果についても具体的な改善を行なっていく。
4　作業指示要領の改善
　「カンバン」の取り付け場所の確保を図るとともに、作業指示の要領についても抜本的な検討を行なう。
5　安全教育の徹底
　作業員に対しては、安全作業に必要な教育を十分に行なう。