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発生状況

本災害は、化学工場の発電所新設工事において、建物とは別途に発注された配電盤、制御盤等の機械設備の据付け工事において発生した。
　本工事は、重さ2トンの配電盤2基、重さ1トンから2トンの制御盤4基及び重さ約1トンの電源装置を電気室に設置し、配線等を行うものである。被災者の属する事業場は、2次の下請け業者として、これら機械設備の運搬及び設置を請負っていた。
　元請事業者に提出された当初の搬入計画では、これらの機器は、トラッククレーンにより工場内の仮ステージに降ろし、あらかじめ建物天井部にクランプ止めしたH綱に設置したトロリーを用いて吊り上げながら移動し、所定の位置に降ろし、固定するというものであった。
　被災当日、天井部のH綱の取付けが完了しておらず、トロリーによる運搬ができないので、台車による移動とコロ引きによる作業に変更した。
　朝礼後作業を始め、2基の据付けを終わり、3台目の制御盤(幅2.1m、奥行0.6m、高さ2.3m、重さ1.3トン)の設置にとりかかった。制御盤を2台の台車(ハンドル付き台車及びキャスター台車)に乗せ、制御盤前後(短辺側)に一人ずつ、左右(長辺側)に二人ずつの計6名で、底面の長辺方向に移動させながら、据付け予定位置の真横に運搬した。次にコロ(外径33mm、長さ1.5m)4本を2本ずつ制御盤底面の短辺側下に置き、制御盤を乗せた。さらに、コロ上の制御盤を移動させようとして長辺側から制御盤を押したところ制御盤が倒れ、コロの位置を確認していた被災者が下敷きになった。

原因

[1]　制御盤を移動させるに当たり、不安定な方向(底面の短辺方向)に移動させようとしたこと。
[2]　制御盤の転倒防止の措置がなされていなかったこと。
[3]　移動時に制御盤が転倒した場合、挾まれるおそれのある位置で作業を行ったこと。
[4]　作業方法の変更を行うに当たり、安全な作業方法について十分な検討を行わなかったこと。

対策

[1]　重量物の移動・運搬に当たっては、その形状、重量等に応じた作業計画を事前に定め、作業者に教育・周知すること。
[2]　その際、できる限りクレーン、ホイスト等を使用する計画とし、作業者の負担を軽減すること。
[3]　コロ引に作業など不安定な状態で荷を移動させるときは、天井から吊る、控えを取る等の転倒防止策を講じること。
[4]　作業方法の変更を行う場合には、十分な知識と経験を持つ者が、安全な作業方法について検討を行い、決定し、他の作業者に周知すること。