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発生状況

　この災害は、製鉄所の鉄鉱石、石炭運搬用のアンローダの点検作業において発生したものである。
　被災者は、製鉄所構内において機械設備の新設・保全作業を行っている会社に所属し、機械設備の補修点検業務を行っている。
　災害発生当日、午後3時30分頃、製鉄所の原料センターから被災者の会社の補修点検担当室に、アンローダ(吊り上げ荷重47ｔ)1基のグラブバケットが開閉異常との連絡が入った。
　そこで、班長と被災者が点検に向かい、荷役会社に所属するアンローダのオペレーターと3人でデッキ上で打ち合わせを行った後、2人はクラブトロリ室の中に入ってリレー等の目視チェックを行い、次に班長がアンローダのオペレーターにバケットを動かすように依頼した。
　オペレーターはグラブバケットを開閉し、2人はクラブトロリ室内でバケットの開閉状況を確認したが、電気的な異常は認められなかったので、班長が運転室に行き「このまま様子を見ていてくれるか」と言ってデッキ上に戻った。
　このとき、クラブトロリ室はゆっくりと陸側に移動しホッパーの上で停止したが、二人はその様子を1分ほど見てから、班長が帰ろうと声を掛けてデッキ上を陸側に歩き始めた。
　歩き始めて間もなくしたときに、班長が被災者に「図面は?」と問いかけたので、被災者は急いでＵターンしてクラブトロリ室へ図面を取りに戻り、班長はそのままデッキ上を陸側に歩いていた。
　午後4時25分頃、後方で声がしたので班長が振り返ると、被災者が海方向に移動中のクラブトロリ室とアンローダの支柱との間に挟まれていた。
　班長は直ちに被災者のところに駆け寄ったがすでに意識はなかったので、運転室の方に行きペンチで手すりを叩いて合図をしてオペレーターに「救急車を呼んでくれ」と依頼し、オペレーターが原料センターに連絡して救急車を呼んだが、即死であった。

原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。

1	点検終了後の運転再開手順が適切でなかったこと 　班長と被災者は、クラブトロリ室内で電気系統の目視点検を行い異常が見当たらなかったので、アンローダのオペレーターに「このまま様子を見ていてくれるか」と言ってアンローダを動かしてもらい、1分ほど様子を見てから帰りかけたが、そのときには二人はまだデッキ上で本来アンローダの稼動中は立ち入ってはならないところにいた。
2	班長の作業指示が不適切であったこと 　被災者は慌ててクラブトロリ室に戻り、図面を持ってクラブトロリ室を出たときに、陸側から海側に移動したクラブトロリ室とアンローダの支柱との間に挟まれたものであるが、アンローダが稼動態勢に入ったことを班長は承知していたので、アンローダの運転を停止させるか被災者の行動を阻止すべきであった。
3	点検時の作業手順が不徹底であったこと 　アンローダの点検のためクラブトロリ室に立ち入るときには、クラブトロリ室が移動できないようにトロリ室にあるトグルスイッチを開放することになっていたが、点検および図面を取りに戻ったときにも開放していなかった。
4	定期自主検査を実施していなかったこと 　アンローダの年次定期自主検査は、前回から1年の期限を過ぎているので、緊急的な点検整備を行うのではなく、稼動を停止して全面的な点検整備を行うべきであった。

対策

　同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。

1	立ち入り禁止を含む安全措置の見直しを行うこと 　アンローダの点検整備の作業をデッキ上で行う場合には、点検整備作業が終了して稼動再開の際に危険区域から関係作業者が退去したことを確認する方法、退去が確認されないとアンローダが稼動しない機構等の安全措置について見直しを行う。
2	点検作業の手順書の見直しを行うこと 　アンローダの点検整備の作業は、墜落危険、電撃危険、挟まれ・巻きまれ危険等が多いので、危険要因の洗い出しとその対策について再検討し、作業手順を定めるとともに、関係作業者に教育訓練する。 　特に、点検整備が終了した場合の器具・工具等の確認要領、試し運転を行う場合の確認の位置、試し運転終了後に稼動再開するまでの手順・連絡要領等について見直しを行う。
3	班長等の安全衛生教育を実施すること 　班長など作業者を直接指揮する立場にある者が、慣れにより或いは部下の力量を過信して手順を省略したり、見逃すことがあるので、定期或いは随時にいわゆる再教育を実施する。(安衛法第60条の2関連) 　また、一般の作業員についてもKY活動等を取り入れた安全教育を実施する。
4	安全管理体制の見直しを行うこと 　点検整備作業等を行う場合には、作業に先立って必要な人員配置・資格、必要な機器材、安全措置等について検討し、作業計画・手順を作成・確認する体制を整備する。 　なお、作業手順については親会社が作成したものを活用することもあるが、自社の作業員が十分に理解し、それに沿って作業が実施できるように教育訓練する。 　また、複数の会社の作業員が共同で作業を行う場合には、あらかじめ十分に打ち合わせを行うとともに、作業の要所において連絡して安全を確認する。