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発生状況

　この災害は、トラクター・ショベルの運転者が、運転席を離れて車体上に昇って作業をしているとき、突然トラクター・ショベルが後退したため振り落とされ前輪にひかれたものである。
　この事業場では、砂利・砂の洗浄および生コンの製造を行っている。
　作業者Aは、トラクター・ショベルを用いて、プラントで製造した砂利・砂をダンプカーに積み込む作業および原石ストック場に搬入されてきた砂利を押し均す作業に従事していた。災害発生直前、次の砂利の搬入を待つため、原石ストック場の待機場所で待機していたAは、運転席を離れて車体上に昇って作業をしていたところ、突然トラクター・ショベルが後退を始めたため車体から振り落とされ、トラクター・ショベルの前輪にひかれ、頭蓋骨骨折による脳挫傷のため死亡した。
　災害発生時、Aはウエス（機械類の汚れを拭き取るぼろきれ）を持っており、また運転席後部の窓の一部が磨かれていたので、車体上で窓の掃除作業を行っていたものと推定される。

原因

　この災害は、トラクター・ショベルの運転者Aが、運転席を離れて車体上に昇って作業をしている途中、突然トラクター・ショベルが後退したため振り落とされ前輪にひかれたものであるが、その原因としては、次のようなことが考えられる。

1	運転位置から離れる場合の適切な措置がなされていなかったこと 　災害発生後確認された状況からみると、
		(1)エンジンが作動していた。 (2)サイドブレーキが解放されていた。 (3)バケットが地上よりあがっていた。
2	トランスミッション（変速装置）が後進速に入ったこと 　運転席を離れる時は停車状態であったためトランスミッションはニュートラルであったと思われるが、運転者が作業を一旦中止して運転席に入ろうとした時に接触するなどの理由により後進に入った。なお、災害発生後の状態は、後進1速になっていた。
3	傾斜地で駐車していたこと 　待機場所の地面は3〜6度の傾斜地であった。
4	危険な状態で作業を行ったこと 　上記1の状態のまま、車体上に昇って窓ふき作業を行った。

対策

　この災害は、トラクター・ショベルの車体上に昇って作業をしているとき、突然トラクター・ショベルが後退したものであるが、同種災害を防止するためには次のような対策が必要と考えられる。

1	作業標準を作成し、関係労働者に周知すること 　特に、運転者が運転位置を離れるときは
	(1)バケット等の作業装置を地上におろすこと。 (2)原動機を止めること。 (3)走行ブレーキをかけること。 　は必須の事項である。
2	誘導者を配置すること 　この現場における原石の均し作業においては、原石山の傾斜部分が40度前後の急勾配となり、転倒または転落のおそれがあるため誘導者の配置が必要である。
3	待機場所は、平坦な場所にすること
4	安全教育の徹底を図ること 　平素の基本的安全教育の実施は勿論であるが、車両系建設機械の運転者等に対しては、安全水準の向上を図るための指針で示されているカリキュラムによる安全教育を一定期間ごとに実施する必要がある。