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発生状況

　この災害は、鋳鉄管製造工場において、定期修理で解体したスクリューコンベアのスクリューがチェーンブロックを使用して運搬中に落下して作業者に激突したものである。
　災害発生当日、ショットブラスト用スクリューコンベアの曲りを修正するため、監督者Aが下請け作業者4 名を指揮して取り外したスクリュー(長さ5.8m、重さ0.3t)をチェーンブロックを使用して約6m下の地上まで下ろす作業を行った。
　この作業場所にはチェーンブロックC1(揚程5.1m、1t つり)が備え付けられていたが、揚程が足りないので、AはチェーンブロックC2(揚程2.55m、0.5tつり)を工務部の保管場所から持ち出し、トロリーにC2をつり下げ、これにC1を連結させて使用した。スクリューをC1のフックに2点つりで玉掛けし、先ずスクリューを地上から2階作業床(地上から3m)へ登るはしごの真上まで移動させた後、監督者AがC2を揚程いっぱい巻き下げ、荷を約2.5m下降させて、つり下げたまま停止させた。
　これを見て、作業者Bが2階作業床でC1を操作するため、はしごを登っていたとき、突然、C2のチェーンが抜けて外れ、荷が落下し、作業者Bに激突した。

原因

　この災害は、チェーンブロックで荷を運搬中に発生したものであるが、その原因としては次のようなことが考えられる。
1　チェーンブロックのチェーン端末ジョイントピンが抜けたこと
　チェーンブロックのチェーンの端末はジョイントピンでチェーンブロックのチェーン受け金具に連結されており、ピンが抜けないように、このピンに割ピンが抜け止めに使用される構造となっているが、当日工務部から持ち出して使用したチェーンブロックC2は、このジョイントピンの割ピンが抜けていたため、揚程いっぱいに巻き下げたとき、ジョイントピンが抜け落ち、ストッパーが効かずチェーンが抜けた。
2　チェーンブロックの点検が行われていなかったこと
　チェーンブロックの点検記録簿はあったが、点検は1 年以上実施されていなかった。
3　作業手順が悪く、作業者がつり荷の下に入つたこと
　隣接作業のため、荷をトロリーの先端まで移動できず、荷が作業床へ登るはしごの真上になり、はしごを登る作業者が荷の下に入ることとなった。

対策

　この災害は、定期修理のため解体したスクリューコンベアの部品をチェーンブロックを使用して運搬中に発生したものであるが、同種災害を防止するためには、次のような対策の徹底が必要である。
1　チェーンブロックは始業点検を実施させるなどにより、安全を確認してから使用させること
　チェーンブロックの始業点検時チェーンの端末がジョイントピンでチェーンブロックに確実に固定されていること、また、ジョイントピン抜け止めの割りピンが確実に装着されているか確認する必要がある。　　　
2　チェーンブロックの点検整備を実施すること
　チェーンブロックは責任者を定めて保管し、許可なく持ち出しを禁止するとともに、点検記録簿を作成して、定期自主点検を行う必要がある。
3　定期修理作業など非定常作業についても安全作業計画を作成し、安全作業を徹底すること
　定期修理作業は、異種の作業が混在して同時に行われるので、作業時間、空間をずらす等の調整をする必要がある。