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発生状況

　この災害は、ダムの建設工事において、生コンクリートを運搬する軌道装置の車両の組立て作業中に発生したものである。
　当日、この現場では、コンクリートプラントからコンクリートを打設する場所まで生コンクリートを運搬する軌道装置の車両の組立てを行うことになり、車両メーカーの組立作業員5名のほか移動式クレーンの運転手1名が作業に従事した。
　当日は、この作業の初日で、組立部品の搬入と粗組立てを行うことになり、部品の搬入を終えて、生コンクリートを車両に投入する部分(ベッセル)を移動式クレーンで吊り上げ、車両本体に組付ける作業を行っていたところ、ベッセルに取付けてあってワイヤロープを掛けていたアイボルトが破断したため、吊り上げていたベッセルが急降下した。
　そのため、ベッセルの下で合図を行っていた被災者がベッセルと車両本体との間に挟まれ死亡した。

原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。
1　2本の玉掛けワイヤーでベッセルを吊り上げたときに使用したアイボルトは、運搬時の固定用であり、吊り上げ用としては強度が不足していたため破断したこと
2　移動式クレーンによる吊り上げ作業の合図を吊り荷の真下で行ったこと
3　軌道装置の車両の組立て作業の手順を検討していなかったこと
4　作業の指揮・管理体制が不十分であったこと

対策

　この災害は、ダムの建設工事において、生コンクリートを運搬する軌道装置の車両の組立て作業中に発生したものであるが、同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。
1　機械や装置の組み立て・運搬にクレーンによる吊り上げが必要な場合は、取扱説明書等で指定された方法で玉掛けを行うこと
2　運搬時の固定用だけに使用するアイボルトは、誤って吊り上げ用に使用しないように、運搬終了後は速やかに取り外すこと
3　玉掛けワイヤー及び取付け金具等の強度については事前に十分検討すること
4　作業員が吊り荷の下に立ち入らないよう作業打合せ等で徹底すること
5　吊り上げた荷を仮置きする場合には、堅固な落下防止措置を設置すること
6　作業指揮者を指名し、この者に作業全体の指揮監督を行わせること
7　安全に関する能力向上のための教育を実施すること