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発生状況

この災害は、プラスチック成形製品の製造工場で発生したものである。
　この工場では、3交替制による24時間連続操業が行われており、被災者は、当日は夜間勤務に属していた。
　災害発生当日、被災者は、2基のプラスチック成形機の担当となり、構内下請業者の外国人労働者とともに作業を行なっていた。
　午前0時30分頃から、外国人労働者2名と成形機の型の交換を行い、交換作業が終わった後、被災者は、2人にプラスチックシートの準備等を指示し、自分は成形機の内部に入っていった。
　その後15分程経過した時、被害者の「エアーを入れてくれ。」という声が聞こえ、続いて「エアー、エアー、エアー」という大きな声が再び聞こえたので、近くに居た2人が声のあった箇所へ行くと、被害者は成形機のプラグテーブルと本体フレームとの間に胸部を挟まれ、両手を外に出しうつ伏せ状態になっていた。
　駆けつけた者のうち1人が、とっさの判断で成形機の圧縮空気の本管のバルブを開けたところ、プラグテーブルとそれに取付けられている上型が上昇し被害者は開放され、大きく胸を上下して息をしようとしたが1分後に呼吸が止った。

原因

この災害は、プラスチック成型機のプラグテーブル等の下に立入って作業をしていたところ、プラグテーブル等が下降して胸部を挟まれたものであるが、災害原因としては、次のことが考えられる。
　被害者は、スピードコントローラを交換するために成型機の内部に入り、プラグテーブル等の下に上半身を乗り出して本体フレームの上でコントローラの交換作業を行っていたときに、プラグテーブル等が降下し、胸部をはさまれたものと推定される。
　プラグテーブル等が下降した原因としては、成型機に圧縮空気を供給している本管のバルブを閉じたことにある。
　すなわち、プラグテーブル等は、圧縮空気により上死点に保持されているが、バルブを閉じると自重により下降する機構となっていた。
　被災者が、圧縮空気の本管バルブを閉じた理由としては、コントローラを取り外す時に圧縮空気が噴出することを恐れたためと推定される。

対策

この災害はプラスチック成型製品の製造工場で発生したものであるが、同種災害を防止するためには、次のような対策の徹底が必要である。
1　修理作業等の作業手順の策定
　平常の運転時の作業手順、型交換時の作業手順のほか「しわ止めバー」修理についての作業手順を定めること。
2　設備の機構について調査分析
　圧縮空気の本管のバルブを閉めると、プラグテーブル等が自重により下降する機構の再検討を行うこと。
3　コントローラの取付位置の変更
　コントローラの交換作業をプラグテーブル等の下に不自然な姿勢でもぐり込んで行わなくてもよいように、コントローラの位置を変更すること。
4　安全ブロック等を使用すること
　修理作業等のため、やむを得ずプラグテーブル等の下に入る時には、プラグテーブル等が不意に下降することを防止するため、安全ブロック等を使用すること。