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次亜塩素酸ナトリウムを加湿器に誤って投入したことによる中毒

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発生状況
 福祉施設内のエントランスホール及び談話室において、加湿器に誤って次亜塩素酸ナトリウムが補充されていたことにより、施設内に次亜塩素酸ナトリウムを含む水蒸気が飛散したため、入所者にお茶を提供していた作業者が吐き気や咳込み等の症状を発し、救急車で病院に搬送された。加湿器に加えられた次亜塩素酸ナトリウムと酸性物質の反応による塩素ガスの発生によるものか、次亜塩素酸ナトリウム自身の皮膚や粘膜への刺激性によるものか、症状の原因は明確ではない。
 加湿器へ本来補充する薬剤(次亜塩素酸水)と、次亜塩素酸ナトリウムの容器の外観が似ており、また近傍に置かれていたため、作業に不慣れな補充者(被災者ではない)が取り違えた。
原因
 薬品の使用方法についての情報共有が不足していたこと
 異臭がする際の対策が検討されていなかったこと
 容器の外観や名称が似ていたため、化学物質を取り違えたこと
対策
 次亜塩素酸水と次亜塩素酸ナトリウムのような、名称が似ているが異なる物質について、使用時の注意事項を明確に掲示し、手順書を作業者で共有して作業を行う
 外観や名称が似た化学物質の取り違えが起こらないように、収納場所を別にし、それぞれ目立つ場所にラベルを貼る。こぼれた薬品や時間経過によりラベルが色褪せた場合は速やかに貼りかえ、取り違えを防止する
 福祉施設や病院等の交代勤務のある職場では、特に注意して情報共有を行う
業種 社会福祉施設
事業場規模 16〜29人
機械設備・有害物質の種類(起因物) 有害物
災害の種類(事故の型) 有害物等との接触
被害者数
死亡者数:0人 休業者数:1人
不休者数:0人 行方不明者数:0人
発生要因(物)
発生要因(人)
発生要因(管理)
NO.101623
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