厚生労働省水力発電所の取水口の自動除じん機の保守作業中、はさまれて死亡
| 業種 | 機械器具設置工事業 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業場規模 | 1〜4人 | |||||
| 機械設備・有害物質の種類(起因物) | その他の一般動力機械 | |||||
| 災害の種類(事故の型) | はさまれ、巻き込まれ | |||||
| 建設業のみ | 工事の種類 | 機械器具設置工事 | ||||
| 災害の種類 | 分類不能 | |||||
| 被害者数 |
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| 発生要因(物) | 防護・安全装置がない | |||||
| 発生要因(人) | 分類不能 | |||||
| 発生要因(管理) | 動いている機械、装置等に接近し又は触れる | |||||
No.101206
発生状況
| この災害は、水力発電所の取水口に設置された自動除じん機のチェーンに付着した古い潤滑油（グリス）を除去する作業を行っているときに発生したものである。 この自動除じん機は、電動機を駆動源として、機械の下方と上方との間を回転するチェーンに金属製のバケットを取り付けた装置で、下方の軸部分を水面下に没し、バケットが取水口に設けられたスクリーンに沿って上昇することで、浮遊するゴミや枯れ葉を連続的にすくい取るものである。 災害発生当日、水力発電所の作業者A〜Cの3人は、自動除じん機の保守作業を行っていた。この保守作業は、まず、自動除じん機の始動点検を行った後、チェーンに付着している古い潤滑油を除去し、その後、新しい潤滑油を塗布するという手順であった。 古い潤滑油の除去は、自動除じん機を運転しながら、作業者が動いているチェーンにステンレス製のヘラを押し当てて付着している潤滑油をそぎ取る方法で行われた。Aが自動除じん機の操作をし、Bは除じん機の内側で、Cは除じん機の外側で、それぞれチェーンにヘラを押し当ててチェーンに付着した潤滑油を除去していたところ、除じん機の内側にいたBが上方のチェーン駆動軸と上昇してきたバケットとの間にはさまれた。すぐにAがチェーンを逆転してBを救出し、病院に搬送したが死亡した。 この作業では、除じん機の内側にいる作業者は、バケットが上昇して接近するたびに、身をかがめてバケットをやり過ごすことになっていたが、Bはバケットが接近してくることに気づくのが遅れてはさまれたものである。 発電所では、毎月1回、保守作業として自動除じん機のチェーンに潤滑油を塗布し直す作業を行っていたが、安全な作業方法を定めた作業手順書を作成していなかった。また、作業者に安全衛生教育を実施していなかった。 |
原因
| この災害の原因として次のようなことが考えられる。 | |
| 1 | 自動除じん機を動かしながら、はさまれる危険がある箇所に立ち入って作業者に保守作業を行わせていたこと 自動除じん機の保守として、チェーンの潤滑油を除去し、塗布する作業があったが、機械を停止せず、また、作業者がはさまれる危険がある箇所に立ち入って作業を行わせた。このため、作業者は、上昇してくるバケットとチェーンの駆動軸にはさまれないようにするため、バケットが接近するたびに身をかがめてバケットをやり過ごすという危険な作業を行っていた。 |
| 2 | 作業者が自動除じん機のはさまれ危険箇所に立ち入ったときに、自動除じん機が停止する構造となっていなかったこと |
| 3 | 自動除じん機の保守作業に係る作業手順書の作成や作業者への安全衛生教育を実施していなかったこと この発電所では、自動除じん機の保守作業について、安全な作業方法を定めた作業手順書を作成していなかった。また、作業者に安全衛生教育を実施していなかった。 |
対策
| 同種災害の防止のために次のような方策が考えられる。 | ||
| 1 | 自動除じん機の危険な箇所に立ち入り、機械を動かしながら行う作業をなくすこと 自動除じん機の保守作業について、作業者が自動除じん機の危険な箇所に立ち入らずに行うことができる作業方法または自動除じん機を停止して行うことができる方法を検討し、採用する。 また、自動除じん機を停止して保守作業を行う場合には、操作盤の電源を切って施錠するとともに、「保守作業中 動かすな」等の表示を行い、他の作業者が誤って起動することがないように措置することも重要である。 このような作業方法が困難なため、止むを得ず、作業者が自動除じん機の内側に立ち入り、機械を動かしながら保守作業を行わなければならない場合は、作業者がはさまれる危険が生じないよう、次のような措置を講じる。 [1] バケットが駆動軸に接近したことを検知して機械の運転が一旦停止する運転モードを設ける。この場合、このモードでは機械は低速で動作するようにし、機械の再起動は、作業者がいったん、危険箇所から立ち退かないと行えないようにする。 [2] 危険を感じた作業者が機械を停止することができるように作業箇所に非常停止スイッチを設置する。 |
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| 2 | 作業手順書を作成し、作業者に安全衛生教育を実施すること 自動除じん機の保守作業を安全に行うことができる方法を検討して作業手順書を作成し、これを基に作業者に安全衛生教育を実施する。 |
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