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労働災害事例

NCルータのテーブルにはさまれ死亡

NCルータのテーブルにはさまれ死亡
業種 電子機器用・通信機器用部品製造業
事業場規模 30〜99人
機械設備・有害物質の種類(起因物) 面とり盤、ルータ、木工フライス盤
災害の種類(事故の型) はさまれ、巻き込まれ
被害者数
死亡者数:1人 休業者数:0人
不休者数:0人 行方不明者数:0人
発生要因(物) 防護・安全装置が不完全
発生要因(人) 場面行動
発生要因(管理) その他防護物をなくする

No.101058

発生状況

 この災害は、NCルータによるプリント基板の切り出し作業中に発生したものである。
 この会社では、スクリーン製版、写真、プリント基板の印刷の製作等を行っているが、災害が発生した工場ではプリント基板の切り出し作業を行っていた。
 NCルータでプリント基板の切り出し作業を行う手順としては、
1  NCルータに付属するコンピューターに、加工する材料の切断寸法等のプログラムを入力する。
2  テーブルに加工品をセットし、スタートボタンを押す。
3  NCルータが稼動する(テーブルが約0.6m奥に移動し、プリント基板の切り出し加工が始まる。)。
4  加工が終了する(テーブルが手前に戻ってくる。)。
5  プリント基板をテーブルから取り出す。
 災害発生当日、工場長は、出勤時間になっても被災者が出勤していないので、被災者の携帯電話に連絡したが、応答がなかったことから、工場に行ってみたところ、被災者がNCルータに顔を入れ、テーブルとの間にはさまれてぐったりしていた。すぐに被災者を救出し病院に移送したが頚部圧迫による窒息ですでに死亡していた。
 なお、この会社では、必要な安全衛生推進者の選任、安全衛生教育の実施及びNCルータを使用する作業の手順書の作成が行われていなかった。

原因

 この災害の原因としては、次のことが考えられる。
1  被災者がNCルータのテーブルの可動範囲に身を入れたこと
2  安全衛生管理が行われていなかったこと
 この会社では、必要な安全衛生推進者の選任、安全衛生教育、また、NCルータを使用する作業の手順書の作成等の安全衛生管理が行われておらず、毎日の作業が作業者まかせになっていた。

対策

 同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。
1  作業者がNCルータの可動範囲に身を入れることのないような措置を講じること
 NCルータと作業者との間に、材料のセットと取り出し以外で身を入れることのないよう安全柵を設置し、可動範囲内が危険である旨の表示を行うとともに、NCルーターの可動範囲に接近する必要があるときは、電源を遮断する等の措置を徹底する。
2  安全衛生管理体制を整備し、安全衛生管理を十分に行うこと
 安全衛生推進者を選任し、安全衛生教育を行うとともに、NCルータ等機械設備については、作業手順書を作成し作業者に周知徹底すること