厚生労働省弁当工場の自動炊飯工程において作業員が空の炊飯パケットと機械の間にはさまれ死亡
| 業種 | 食料品製造業 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業場規模 | 100〜299人 | |||||
| 機械設備・有害物質の種類(起因物) | 食品加工用機械 | |||||
| 災害の種類(事故の型) | はさまれ、巻き込まれ | |||||
| 被害者数 |
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| 発生要因(物) | 設計不良 | |||||
| 発生要因(人) | 危険感覚 | |||||
| 発生要因(管理) | 不意の危険に対する措置の不履行 | |||||
No.101011
発生状況
| この災害は、弁当工場の製品切替えに伴う連続自動炊飯工程の点検作業中に作業者が空の搬送容器と容器の反転装置の支柱の間にはさまれて死亡したものである。 災害発生当日、被災者は、炊飯工程で炊飯米の計量、炊飯の監視、炊飯後の米のかき出し・かき混ぜ等を行っていた。一連の午後の作業を終了後、被災者は、引き続き米が炊き上がってくるのを米のかき出し場所で待っていた。米のかき出し場所は、炊き上がった米が金属製の飯台により次々とコンベアで運ばれてきた後、飯台を持ち上げ逆さまに反転させ、他の容器に移す作業を行う場所であった。被災者が待機していた時は米の炊き上がりを待っている状態であり、空の飯台がコンベアにより次々と搬送され、数秒おきに反転している状態であった。 被災者は、反転機の作業プラットフォームの上で品質管理を担当する同僚と声を掛け合った後作業を続けていた。その後同僚が他の場所に移動し被災者の方を見たところ、反転機の作業場所で空の飯台と反転機のフレームの間に被災者がはさまれていた。 被災個所は、作業者がはさまれる可能性がある場所であったにもかかわらず、防護柵、カバー等は設置されていなかった。また、反転機の可動域に作業者が立ち入った際に装置が停止するような安全装置もなかった。 なお、同装置による作業やトラブル復旧等の非定常作業について、作業手順書は定められていなかった。さらに、装置の危険性等についての安全衛生教育も実施されていなかった。 |
原因
| この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。 | |
| 1 | 装置の危険箇所の周囲に柵・カバー等が設置されていなかったこと このため作業者が危険箇所に容易に近づくことができ、作業者が誤って反転機の移動方向に体を動かし、機械間にはさまれてしまった。 |
| 2 | 反転機自体に安全装置が設置されていなかったこと 反転機の可動領域内に作業者の身体の一部が入った場合に緊急停止するような装置が設置されていなかった。 |
| 3 | 適切な作業手順書が作成されていなかったこと 本災害が発生した作業は日常的な作業であるが、その中でもトラブル復旧等については通常では起こりえないような事態が考えられるが、これらについては作業手順書は定められていなかった。 |
| 4 | 当該装置に関して安全衛生教育が行われていなかったこと 当該装置は反転機が動くことにより、作業時に巻き込まれによる事故が発生する可能性があることなどについてあらかじめ教育が行われていなかった。 |
対策
| 同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。 | |
| 1 | 反転機等、自動運搬装置が可動する部分については、作業者が誤って立ち入る可能性があることから、柵・カバー等、作業者の立入り制限のための設備を設置すること。 |
| 2 | 安全装置の設置 作業者が立ち入ったり接触するおそれのある動力機械・装置については、作業者が同部分に接触しないように光電管スイッチにより自動的に電源を遮断し停止させる等の安全装置を設置することが必要である。 |
| 3 | 適切な作業手順書の作成及び周知徹底 日常的に行われる作業はもとより、非定常作業についても安全面から見て適切な作業手順書を作成し、その内容を周知徹底するとともに作業場の見やすい場所に掲示すること。 |
| 4 | 安全衛生教育 作業に従事する労働者には事前に作業手順書の内容について教育を行うこと。また、特に予想される異常事態、危険等についても教育を行うとともに、安全装置等については実地に取り扱い方法について教育を行う。 |