厚生労働省セメント工場のサイロ内で付着したセメントの掻き出し作業中にセメントとともに落下し、死亡
| 業種 | 機械器具設置工事業 | |||||
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| 事業場規模 | 16〜29人 | |||||
| 機械設備・有害物質の種類(起因物) | その他の仮設物、建築物、構築物等 | |||||
| 災害の種類(事故の型) | 崩壊、倒壊 | |||||
| 建設業のみ | 工事の種類 | 機械器具設置工事 | ||||
| 災害の種類 | 坑、ピットへ墜落 | |||||
| 被害者数 |
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| 発生要因(物) | 防護・安全装置が不完全 | |||||
| 発生要因(人) | 無意識行動 | |||||
| 発生要因(管理) | 不意の危険に対する措置の不履行 | |||||
No.100931
発生状況
| この災害は、セメント工場サイロ内の粉体搬送装置のキャンバス張替え作業で発生したものである。 粉体搬送装置は、粉体に空気を吹き込んで流動性を与えごく僅かな傾斜の樋の中を重力で移動させるもので、四角な箱の上にキャンバス（帆布）または粉末焼結板のような多孔質板を張ってある。 この張替え作業で行われるセメントの掻き出し作業は、1カ月前から開始され、その作業手順は、まず、サイロのマンホール（内径600mm×600mm）を開けて酸素濃度を測定（最初の測定値は20.9％）した後、1つのマンホールから親綱とハロゲンランプ3個を垂らして作業者がサイロ内に入り、すり鉢状に堆積しているセメントの掻き落としを行うというものである。 当日は、会社の工事責任者と被災者ら作業者7名と下請2社の作業者8名の計15名が午前9時に工場に到着して直ちに作業に着手した。 作業は、3名が一組となってサイロ内に付着堆積したセメントを掻き出して下に落とし、下部の掻きだし口（内径950mm×950mm）のところで下請の作業者1名が掻き棒（トンボ）で溜まったセメントを突き落とす要領で行われた。作業は40〜50分実施した後、サイロ外に出て10〜15分の休憩をとるサイクルで進めていた。 4回目の作業を開始した午前11時30分頃、「助けて」という大きな声が聞こえた。作業者達がその方向を見ると掻き棒に必死にしがみついている下請の作業者が見えたので、3名で助け出し、その後、責任者が人員点呼を行ったところ、被災者がいなかった。 そこで、責任者は、掻き出し口の下部にあるレベルボックス（セメントを一時貯めて置く場所）につながる輸送管（内径800mm×625mm）の中に入って探したところ、管内でセメントに埋没している被災者を発見した。 その後、数人で被災者を救出し病院に移送したが、死亡と確認された。なお、最初に発見された下請の作業者は異状が無く、休業もしなかった。 |
原因
| この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。 | |
| 1 | 安全帯等を使用させていなかったこと 当日は、サイロ内で3名一組5列となって堆積しているセメントを棒で掻き出してサイロの排出口に落とす作業方法で行っていた。しかし作業開始当初に行っていた親綱に安全帯を取り付ける作業方法は実行していなかった。 そのため、被災者は、掻き落とした多量のセメントとともに掻き出し口から輸送管に落下し、セメントに埋没した。 なお、下請の作業員も被災者と同時にセメントに巻き込まれたが、掻き棒を水平に保持したため、セメントの掻き出し口に落下することは免れた。 |
| 2 | 埋没危険を認識していなかったこと 作業開始当初はサイロ内の壁など上部にあるマンホールの下7m位のところまでセメントが堆積し、しかもすり鉢状になっていた。そこで責任者は作業中に埋没する危険があると判断し、親綱に安全帯を取り付けて作業を行わせていた。作業を開始して1カ月になってサイロ内の堆積状態が平坦化したことから当日の作業では危険が無いと判断し、安全帯の使用を指示しなかった。 |
| 3 | サイロ内の視界が不良であったこと サイロには、内部の照明として500Wのハロゲンランプが3個設置されていたが、セメントの粉じんがサイロ内に立ち込めていて、作業者相互間もよく確認できない状態であつた。 そのため、被災者がセメントに巻き込まれたときの確認もできず、また、事故後の確認も遅れた。 |
対策
| 同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。 | |
| 1 | 安全帯等を確実に使用させること ホッパー又はずりびんの内部等で、土砂（セメントを含む）に埋没すること等による危険がある場所では原則として作業を行わせない。 やむを得ずこのような作業を行わせるときには、親綱・安全帯を確実に使用させる等の措置を講ずる。（安衛則第532条の2） また、深さが1.5mを越える箇所で作業を行わせるときには、その場所に安全に昇降できる設備を設ける。（安衛則第526条） |
| 2 | 作業開始前に現場の確認と明確な指示を行うこと サイロ内の堆積したセメントの剥離作業を長期間かけて行うときには、日々内部の環境が変化する。作業開始前にセメントの堆積状況、酸素欠乏危険場所の場合には酸素濃度の測定等を行って作業環境を確認し、それに基づく作業手順および安全衛生対策を決定し関係作業者に徹底する。 |
| 3 | 作業計画と手順を定め関係者に徹底すること サイロ内の堆積セメントの剥離作業等は、もともと「蟻地獄」の危険のある作業である。作業の開始前に設備の状況、堆積の状況等を確認して安全な作業計画を作成し関係者に徹底する。毎日の作業環境の変化に対応した作業開始前の指示を明確に行う。 また、サイロ内の照明については、十分な照度が確保されるように設置するとともに、作業によって粉じんが発散しないような対策についても検討する。 |
| 4 | 安全衛生教育等を実施すること サイロ内で作業を行う者（下請の作業者を含む）に対しては、あらかじめ想定される危険有害性について安全衛生教育を実施するとともに、作業開始前にKY（危険予知）活動等によりその日の安全作業のポイントについて指示する。 |