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発生状況

　この災害は、油槽所内のタンクローリー充填所において、タンクローリーにヘキセンを充填する作業中に発生したものである。
　災害が発生した日、タンクローリーの運転手は、油槽所の充填作業の立会者に「タンクローリー積込安全チェックリスト」に記入し提出して、立会者の立ち会いを受けながらヘキセン（常温で液体、引火点が−26℃）を充填するため、油槽所内のタンクローリー充填所にタンクローリーを駐車し、充填所側の充填口とタンクローリーの充填口とをホースで接続し、接続したホース内を窒素によりブローを行った（図）。窒素ブローを終え、ヘキセンの充填を開始した。運転手はタンク上に上がり、タンク内への充填の状況を監視していた。
　充填開始直後、タンクローリーのタンク上にいた運転手は、充填所の吸気口からヘキセンが漏洩しているのに気付いた。その直後、充填所近くに駐車していたフォークリフト付近から火災が発生した。直ちに、運転手は、タンクから降りて、充填所のヘキセン充填用配管の緊急遮断弁を閉じて、タンクローリーを守衛所付近まで退避させたが、タンクローリーは炎上して全焼した。その際、守衛所から退避しようと窓から飛び降りた守衛1名が負傷した。

原因

　この災害は、タンクローリー充填所において、タンクローリーにヘキセンを充填する作業でタンクローリーが炎上したものであるが、その原因としては、次のようなことが考えられる。

1	タンクローリーに接続したヘキセン充填のための接続ホースの窒素ブローを終えたとき、バルブ（図に示す�@、�A、�Bのバルブ）を閉じることなくヘキセンの充填を開始したため、充填所側窒素ガスの帰り管を経て、吸気口からヘキセンが漏洩したこと。
2	充填作業を行うときのバルブの操作の確認が十分に行われなかったため、閉じなければならないバルブが開かれたままヘキセンの充填作業を行ったこと。
3	吸気口から漏れ出したヘキセンが吸気口の真下にエンジンを掛けたまま駐車していたフォークリフトのエンジン部に流れ込み、引火したものと推定されること。
4	「タンクローリー積込安全チェックリスト」などにバルブ操作の手順についての確認の方法が明確に示されていなかったこと。
5	外部業者に対する充填作業の方法に関する安全教育が不十分であったこと。
6	立会人による外部業者に行わせるバルブ操作の確認が十分に行われていなかったこと。

対策

　この災害は、タンクローリーにヘキセンを充填する作業で発生したものであるが、同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。

1	タンクローリーおよび充填所の充填口は、窒素ガスの送給バルブが閉止しなければヘキセンが充填できないようなロック機構を設けること。
2	配管内に危険物が滞留している場合、バルブを開いたとき危険物を安全に放出する設備的な改善を行うこと。
3	フォークリフトは、危険物の貯蔵施設および配管に近接して使用しないこと。また、運転席を離れるときは、エンジンを停止してキーを抜くこと。
4	ヘキセンの充填作業を行うときは、バルブ操作について操作の順序、開閉状況の確認などについて立会人が行うものと外部業者が行うものとを明確に区分して明示し、周知徹底すること。
5	作業手順書を見直して、バルブ操作の手順および確認の方法、外部業者が行うバルブ操作の監視などについて整備すること。
6	立ち会いの作業を行う担当者および外部業者の運転手等に対して新たに整備した作業手順書に基づいた安全教育を実施すること。
7	安全管理体制を見直し、作業手順書の履行状況を確認するチェック体制を構築すること。