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発生状況

　この災害は、農薬を製造するプラントの水酸化カリウムを溶解させる工程で配管の詰まりを解消する作業中に発生したものである。
　水酸化カリウムを溶解させる工程は、溶解釜で水酸化カリウムをトルエンなどの溶液に混合させ、シャーベット状の混合液になったものを次の工程にポンプにより圧送するものである。
　災害が発生した日、溶解釜の内壁に水酸化カリウムのスケールが付着していること、次の工程に圧送する混合液が配管内で詰まっていることが確認された。そこで、被災者ら3名の作業者が閉塞個所の解消作業を始めた。
　先ず、被災者ら3名の作業者は、ポンプの吐出側から窒素ガスを圧入し、ポンプ内および配管途中に滞留している混合液を溶解釜に逆流させた。そして、配管途中に設けられているのぞき窓をのぞき配管内の詰まりが解消したことを確認した。窒素ガスの圧入を停止してポンプを稼働したが、混合液が正常に圧送されなかったので、ポンプを分解することにした。
　配管に取り付けられた圧力計がゼロを示しているのを確認し、ポンプの吐出側のフランジを外し、配管内をのぞいていたところ突然混合液が吐出したため、吐出した混合液を浴びて被災したものである。

原因

　この災害は、水酸化カリウムを溶解させる工程で配管の詰まりを解消する作業で発生したものであるが、その原因としては、次のようなことが考えられる。

1	窒素ガスの圧入およびポンプの稼働が停止されていたこと、配管途中に設けられた圧力計の指示がゼロを示していたことなどから、配管内すべてにわたり圧力かかかっていたとは考えられず、配管内で混合液による閉塞個所が発生して圧力の高い空間部が生じていたため、ポンプのフランジを外した際の衝撃等により閉塞個所が崩れて混合液が吐出したものと考えられること。
2	水酸化カリウムのスラリーがスケール状になりやすいことが想定されていたが、スラリーの配管内での閉塞を解消するための作業手順が作成されていなかったこと。
3	強アルカリ性の水酸化カリウムを圧送する配管のフランジ部を取り外す作業を行うに際して、保護面などの適切な保護具を使用していなかったこと。
4	作業指揮者の職務が明確に定められていなかったなど管理体制が機能していなかったため、作業者らの判断に委ねられて作業が行われていたこと。
5	作業者らの危険・有害性に関する知識が十分でなかったこと。

対策

　この災害は、水酸化カリウム混合液の配管内での詰まりを解消する作業で発生したものであるが、同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。

1	水酸化カリウムの混合液によるスケール発生に伴う配管内の閉塞が生じないような製造方法を検討すること。なお、トルエンなど引火性物質による爆発・火災防止のための対策も検討する必要があること。
2	配管が閉塞したときの解消作業について、次の項目を記載した作業手順を定めること。
	(1)	MSDS（製品安全データシート）などにより確認した使用する化学物質の性状および危険・有害性
	(2)	製造方法
	(3)	作業方法および作業の順序
	(4)	配管内での閉塞、内容物の漏洩などの異常時の対処方法
	(5)	使用する保護具の種類およびその使用方法
	(6)	作業指揮者の職務
3	作業指揮者を指名し、その者に、作業方法および順序の決定、保護具の備え付け状況の確認、保護具の使用状況の監視、異常時の措置などの職務を確実に行わせること。
4	作業者に対して、取り扱う物質の危険・有害性およびその防止対策、製造過程における異常時の対応方法などについて安全衛生教育を実施すること。