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発生状況

　この災害は、化学工場に納入する熱交換器の窒素ブロー作業の段取り中に発生したものである。
　災害発生当日の午後 8時20分頃、約80％の組み立てが終了した熱交換器の窒素ブローを行うため、担当責任者が 2名の係員とともに、熱交換器の横に配置した鉄製の脚立を使用して2.5 メートルの高さに 2枚の木製足場板を並列に掛け渡した。
　次いで、担当責任者が、 2名の係員をこの足場の上に呼び、窒素ブローの手順・要領、安全帯の取り付け要領等の説明を行っていた。
　この時、 1枚の足場板には担当責任者と他の 1名が載り、他の 1名は並列に並べられた他の足場板に載っていたが、説明の途中で他の足場板に載っていた者も担当責任者と他の 1名が載っていた足場板に移動してきて 3名が同じ足場板に載った瞬間足場板が 4つに折れて 3名は 2.5メートル下の床に墜落し負傷した。

原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。
1　作業床として不適切な足場板を使用したこと。
2　作業床の最大積載荷重を定めていなかったこと。
3　足場板について作業開始前に点検を行っていなかったこと。
4　墜落防止措置を行っていなかったこと。
5　作業計画の作成、安全教育の徹底等適切な安全管理を行っていなかったこと。

対策

　この災害は、化学工場に納入する熱交換器の窒素ブロー作業の段取り中に発生したものであるが、同種災害の防止のためには次のような対策の徹底が必要である。
1　墜落防止措置を講じた安全な作業床を設置すること。
2　床材等足場の材料について点検を行うこと。
3　足場の組み立て等作業主任者等を選任し、作業を行うこと。
4　安全教育の実施等安全管理を徹底すること。