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この災害は、岸壁に停泊中の貨物船から揚貨装置で輸入製材を荷揚げ中に発生したものである。
災害発生当日、午前9時30分頃から本船荷役責任者(フォアマン)他13名の作業員で、製材の荷揚げ作業が開始された。
最初に、岸壁側で揚貨装置のターンテーブルに製材専用の吊り具であるランバーフレームの取り付けが行われ、左舷の船倉から製材を4〜8束づつ吊り上げて、揚貨装置で船の積み出し口から岸壁に下ろす作業が行われ午前11時10分頃に終了した。
続いて右舷側を行うことになり、作業者達は右舷船倉に移動し、入れ替わりに、左舷船倉には待機していた他の作業者2名が入り船倉の清掃作業を開始した。
右舷では、すぐに作業が開始され、玉掛けした製材8束(質量約16トン)を揚貨装置の運転士が荷を右舷ハッチから左舷ハッチ上に移動させ、さらに隣のハッチ上に移動させた。
荷が左舷ハッチ上の船尾側まで移動した時に、吊り上げていた荷の半分が、高さ約10メートルの位置から左舷船倉内へ落下した。
その時、左舷船倉内では、二人の清掃作業員が製材の下に敷いてあったビニールシートを巻き取る作業を行っていたが、4束の落下した荷が一人の作業員を直撃した。
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この災害は、岸壁に停泊中の貨物船から揚貨装置で輸入製材を荷揚げ中に発生したものであるが、その原因としては次のことが考えられる。
1 ランバーフレームに取り付けたシャックルのシャックルボルトに割りピンが入っていなかったこと
2 作業開始前にランバーフレームの状況を点検しなかったこと
3 玉掛けの方法が適切でなかったこと
4 船倉から吊り上げた荷の移動経路の下で清掃作業を実施していたこと
5 船内荷役作業主任者がその職務を履行していなかったこと
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この災害は、岸壁に停泊中の貨物船から揚貨装置で輸入製材を荷揚げ中に発生したものであるが、同種災害の防止のためには次のような対策の徹底が必要である。
1 玉掛け方法の検討と玉掛け用具の点検を行うこと
2 立入禁止区域を明確に指示すること
3 作業計画を定め、作業開始前の打ち合せを十分に行うこと
4 船内荷役作業主任者は、その職務を確実に履行すること
5 安全衛生教育を十分に行うこと
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