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発生状況

　この災害は、A社の倉庫内で、休日出勤した被災者が、フォークリフトを使用してパレットを積み重ねていたところ、高く積み重ね過ぎたため上部パレットが崩壊し、被災者を直撃したものである。
　この倉庫で被災者は、同僚と二人で、A社の主要取引先であるB社の製品を、B社からの指示により、フォークリフトを用いて入庫および出庫の作業を担当していた。
　災害発生時被災者は、フォークリフトを用いて60枚のパレット(パレット1枚の大きさ：幅1.4m、奥行き1.1m、厚さ0.13m、重量約22kg、木製)を整理し、30枚づつ二回に分けて倉庫内の奥まったコーナー部の床に、60枚(高さ7.8m)に積み重ねようとしていた。
　二回目の30枚を1回目に積み重ねた30枚の上に載せ、フォークを引き抜こうとした時、積み重ねたパレットのはいに何らかの衝撃が加わり、はいが崩れた。そして、ヘッドガードを越えて落下したパレットが、逃げようとしてフォークリフトの運転席から離れた被災者に激突した。
　発見された時の災害発生現場の状態は、フォークリフトの運転席手前でうつぶせに倒れた被災者の身体の上およびその周辺に、14枚のパレットが散乱していた。

原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。
1　パレットの置き場所および積み重ね方が不適切であったこと。
通常は、1箇所に20〜30枚積み重ねていたが、今回は60枚(高さ7.8m)を積み重ねようとした。そのため、フォークを引き抜こうとした時に、フォークおよびはいの状態が目視で確認しにくくなった。
2　フォークリフトのフォークへ荷を積み過ぎたこと。
一度に30枚のパレット(高さ3.9m)を積み込んだため、積み荷が不安定となった。
3　単独作業で不安全作業をしたこと。
　この事業場では、作業方法、休日出勤などを従業員任せで、作業標準もなく、組織的な安全管理が欠如しており、休日出勤の単独作業での不安全作業をチェックする機能がなかった。

対策

　この災害は、A社の倉庫内で休日出勤した倉庫管理係Zが、フォークリフトを運転して木製のパレットを集めて積み重ねていたところ、高く積み重ね過ぎたため(推定高さ7.8m)上部パレットが崩壊し、Zを直撃したため発生したものであるが、同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要と考えられる。
1　作業計画を定めること。
　はい積みの場所、はいの高さ、はい作業の方法、フォークリフトへの荷の積み方などの作業標準、作業手順を作成し、作業ごとの作業計画を作業員に周知すること。
2　安全教育を実施すること。
　作業の安全を確保するための作業標準、作業手順などの周知およびこれらのルールが遵守されるように安全教育を実施すること。また、計画的に繰り返し安全意識の高揚のための教育を実施すること。
3　安全管理体制を整備すること。
　組織的にそれぞれの立場に応じた役割分担および責任を明確にすること。また、グループごとに作業責任者を指名し、その者に作業方法の決定など作業が安全に行われるように直接指揮させる体制をつくること。