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発生状況

　この災害は、化学工場の農薬製造工程において一次濃縮工程から二次濃縮工程に送液するための中間タンクが爆発したものである。
　この工場では、新しい農薬を製造することになり、2カ月前に製造プラントが完成し、この新しい製造プラントで2週間前から試験製造を開始し、今回は2回目の試験製造であった。
　製品は、アミド化工程→異性化工程→アセチル化工程の3段階で製造されるようになっており、アミド化工程は、さらに、アミド化反応→アミド抽出→O.Oージメチルチオホスホルアミド濃縮工程の3段階に分けており、爆発が発生したタンクは、濃縮工程のうち、一次濃縮工程から二次濃縮工程に送液するための中間受槽であった。
　災害発生前日の午後4時頃、中間タンクから二次濃縮工程へ送液するポンプが塩詰まりとなったので、その修理のためアミド化工程を停止し、約1時間後にポンプの修理は完了した。
　ポンプの修理が終了後、まもなくして勤務交代時間となったが、ポンプの稼動を停めていたことを引き継がなかったため、O.Oージメチルチオホスホルアミドがタンク内に滞留したままの状態が続き、ポンプを停止してから約12時間経過した翌日の明け方、O.Oージメチルチオホスホルアミドが暴走し、数秒後に爆発が起った。

原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。
1　発熱開始温度を超えているO.Oージメチルチオホスホルアミドを、暴走開始に至るまで長時間タンク内に滞留させていたこと
2　ポンプが修復したのに、その後ポンプの再稼動によるタンク内O.Oージメチルチオホスホルアミドの送液を行わなかったこと
3　作業の引継ぎ内容がポンプの修復と工程の停止のみで、工程の停止方法やO.Oージメチルチオホスホルアミドのタンク内の滞留状況には触れていなかったこと
4　タンクの温度測定を行うシステムがなかったため、高温でO.Oージメチルチオホスホルアミドが滞留していたにもかかわらず警報が発せられなかったこと
5　試験製造段階にある物質の危険性について十分な教育が実施されていなかったこと

対策

　この災害は、化学工場の農薬製造工程においてタンクが爆発したものであるが、同種災害の防止のためには次のような対策の徹底が必要と考えられる。

1　設計段階から安全の確保をすること
	(1)新しい物質の製造、新しい製造設備の設計にあたっては、セーフティ・アセスメントを的確に行なうこと (2)安全装置の整備を行うこと
2　非定常作業時の安全確保をすること
	(1)安全衛生管理体制の整備 (2)作業手順の明確化等 (3)緊急事態への対応
3　安全衛生教育の実施
	(1)取り扱う物質の性状及び取扱い上の注意事項 (2)製造工程及び化学設備の概要 (3)作業計画書及び緊急事態対応マニュアル (4)作業許可を得る作業の範囲 (5)保護具の種類及び使用方法 (6)災害事例 (7)事業場の安全衛生規程及び関連法規