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発生状況

道路地下に敷設されていた下水道管が破損したため、これに代わる新しい下水道管(直径250mm)と、それが完成するまで一時的に使用する圧送管(65mm)などを敷設する工事中の災害である。
　この工事はいわゆるオープン工法で、道路を掘削し、地下2mに管を埋め込む方法がとられた。
　災害が発生したのは、既設のピットから分枝した連絡管(新設)と新しい下水道管をつなぐ部分に設けられた、直経1.5m、深さ9.5mの新設ピットの内であった。新設ピットには圧送管と当該圧送管へ汚水を搬送するポンプ(いずれも仮設)が設置されていた。
　発注者への引き渡しを前に、新設ピット内に設置していたポンプが正常に作動するかを確認する必要があり、汚水を新設ピット内に流入させ、ポンプ等が設計通り汚水を送り出すことができるかを試験することになった。
　災害発生当日、元請現場監督A、作業者B、C、Dで作業を開始した。Aを中心に作業の打合せをすませた後、既設ピットのマンホールのふたを開け、そこまで汚水が来ていることを確認した。
　午前10時過ぎ、Dが新設ピット内に入り、タガネを使って閉塞部の一部を撤去し、新設ピットと既設ピットをつなぐ流入管(直径30cm、長さ15m)より新設ピット内に汚水を流入させた。
　約10分後にポンプを稼働させ、ポンプで汲み上げた汚水が圧送管を通って下流のマンホールに流れ出ていることを確認した。
　20分程稼働させた後、Dはポンプの運転を止め、閉塞部の残りを撤去しようとして、新設ピットに降りて行った。
　Dは新設ピットに降りて、「何か様子が変だ」と叫んだ。これを聞いたCは中をのぞき「すぐ上がれ」と指示したが、Dはタラップを数段駆け上がったところで意識を失い、タラップより底へずり落ちていった。
　Cは急いで救助のため新設ピット内に入ったが、タラップを降り、下の方に行ったところで倒れた。
　このときD及びCは呼吸用保護具はつけていなかった。
　Aは、Cがピットに入って行ったのを見て、新設ピット内をのぞき込んだが、中で2人が倒れていたためすぐに消防署へ通報し、レスキュー隊がCとDを救助して病院へ搬送した。
　当日は、換気設備や酸素呼吸器等の呼吸用保護具、ガス濃度測定器具、酸素欠乏症・有毒ガス中毒発生時の救助用具は用意されていなかった(3週間前までの本工事中はこれらの設備を用意していた。)。
　元請事業所には当時、現場監督Aの上に現場代理人Eがいたが、EはAに対し当日の作業にあたり上記設備を現場に持ち込むように指示していなかった。
　当現場には酸素欠乏危険作業主任者が選任されていなかった。
　Dは、酸素欠乏等危険作業に従事する際の特別教育を受けていなかった。

原因

(1)　新設ピット内の換気を行わずに作業を行ったこと。
(2)　汚水流入後ピット内の酸素濃度及び硫化水素濃度を測定せずに作業を行っていたこと。
(3)　空気呼吸器等を準備し、作業者に使用させなかったこと。
(4)　酸素欠乏危険作業主任者を選任していなかったこと。
(5)　作業に従事させる者に特別教育を実施せず、硫化水素中毒の危険性について十分理解させていなかったこと。
(6)　酸素欠乏等災害を生じた場合の避難用具の準備を行っていなかったこと。また、救助に当たる者に空気呼吸器等の保護具を着用させずに作業を行わせたこと。

対策

1　酸素欠乏空気や硫化水素が滞留するおそれのあるピット内などで作業を行うときは、作業開始前や、作業の再開時などに、空気中の酸素及び硫化水素の濃度を測定すること。なお、腐敗した汚水を移送するときは、すでに硫化水素が発生し、移送後急速に発散する可能性があることに留意する必要がある。 2　汚水を入れた坑内には硫化水素が滞留するおそれのあることを事前に関係作業者に周知すること。 3　作業を行う場所の換気を行い、酸素濃度を18％以上、硫化水素濃度を10ppm以下に保つこと。 4　3が困難なときは、空気呼吸器等を使用させること。 5　第2種酸素欠乏危険作業主任者技能講習を修了した者のうちから作業主任者を選任し、作業者の指揮をさせること。 6　作業者に対し、以下の項目について、特別の教育を行うこと。

(1)　酸素欠乏等の発生の原因 (2)　酸素欠乏症等の症状 (3)　空気呼吸器等の使用の方法 (4)　事故の場合の退避及び救急蘇生の方法 (5)　その他酸素欠乏症等の防止に関し必要な事項

7　非常の場合に作業者を避難させ、又は救出するための空気呼吸器等、はしご、繊維ロープ等の避難用具等を使用させること。