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発生状況

本災害に係る工事は土砂崩壊に伴う災害復旧工事であった。災害発生当日の作業は、主任技術者Aを含む3名で、地主が伐採後枝打ちした杉松の枝や雑木を現場で集積し、焼却処分を行うものであった。
　作業においては、まず午前8時30分より、Aの指示により、散在している松や杉の枝、雑木を焼却するため3ヵ所に集積し、続いてこれらの集積した枝等に順次火入れを行った。このうち2ヵ所目付近には、マツクイ虫駆助のために、玉切り後薬剤処理された松1本分が、ビニールシートで覆ったまま放置されていた。これについては、Aが焼却処分するために、覆ってあるシートをめくり玉切りされた松を取り出し、その時にすっぱい臭いを感じたものの、そのまま火の中に入れ燃やした。この松が燃え始めると、白っぽい煙が出ると同時に強い刺激臭が発生した。
　その後Aは、12時まで焼却場所より約1mの隣接した場所でドラグ・ショベルに乗り、施工現場の崩土処理のために整地作業を行っていたが、その間、運転席の中で頭が痛くなり、目もチカチカしてきた。
　この時、他の作業者2名は、それぞれ1ヵ所及び3ヵ所目の集積した枝等の場所で火の見張り番をしていたが、両者とも臭いは感じていたが、頭痛等はなかった。
　その後昼食時に、Aは頭痛及び気分が悪かったが、午後1時より仕事を再開した。しかし、午後2時頃より、Aは気分が悪化し、嘔吐及び手足の脱力感が生じたため、午後3時頃、近くの診療所へ搬送され、午後5時頃、専門医がいる病院へさらに移送された。
　病院では、
[1]　当日焼却した松等の量は多くなかったこと。
[2]　当日風が吹いていたこと。
[3]　他の2名の作業者には一酸化炭素中毒の症状は出ていなかったこと。
[4]　病院における血液検査の結果、CO−Hb(一酸化炭素ヘモグロビン)の数値が低かったこと。
[5]　殺虫剤(カーバム剤)処理された松のビニールシートを開放したときから刺激臭を感じ、体調の変化も感じたこと。
　などから、カーバム剤が主要な起因物と判断された。
　なお、Aは本作業中、軍手、安全靴、ヘルメットは着用していたが、防毒マスクは着用していなかった。

原因

[1]　事前に薬剤の有害性等を確認しなかったこと。
[2]　有効な保護具を着用せず、ビニールシートの開封、当該松等の焼却及び近接した場所でのドラグ・ショベルの運転作業を行ったこと。
[3]　ビニールシートを開封後最低でも1週間経過し、薬剤の残留濃度が安全範囲に入った上で、焼却作業を行わなかったこと。

対策

[1]　事前に薬剤の内容物及び有害性等を確認し、安全な作業手順及び内容を決定し、作業者に周知した上で、当該作業を行わせること。
[2]　防毒マスクなど、適切な保護具を着用させること。
[3]　ビニールシートを開封後、薬剤の残留濃度が安全範囲に入った上で、焼却作業を行わせること。