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発生状況

被災者の所属するA工業は、住宅関連基礎工事を主な業とする会社であり、B社から同社の倉庫の横に駐車場をつくる工事を受注した。
　災害発生当日の朝、被災者を含むA工業の5名は、現場でコンクリート打設のための準備を約1時間ほどかけて行い、その後約2時間をかけて、コンクリートの打設及びコテによるコンクリートの表面仕上げの作業を行った。
　被災者らは当日の午後、別の作業場での作業があったため、午前中で作業を中断し、同日夕刻、5名のうち被災者を含む3名が表面の最終仕上げのために、再び現場へ戻った。
　その頃には外気が冷え込んできていたため、3人はコンクリートの凍結防止のため、作業場の上にパイプを組み、その上にできるだけ密閉されるようにビニールシートを張ってテントを作り、その中に練炭コンロを4つ持ち込み着火した。この作業は、約30分で終わり、一旦、3名とも帰宅した。
　コンクリート表面の最終仕上げ作業は、当日中に終了させなければならなかったため、夜になって3名は現場に再び戻った。仕上げ作業は、被災者がコテによる表面仕上げを行い、他の2名のうち1名は被災者の手元を投光器を用いて照らし、もう1名は、外が吹雪となっていたために、風によるビニールシートの乱れを直し、外気がテント内に入らないようにする作業とを、3名で分担して行った。約2時間で3名は作業を終え、4つの練炭コンロのうち、ほぼ燃焼し終えていた3つを新しい練炭に替えこの日の作業を終えた。
　被災者は、道具を片付けて自動車に積み込み、自分も自動車に乗り込もうとしたときにめまいや吐き気を訴えたため、救急車で近くの病院に運ばれ、一酸化炭素中毒と診断された。

原因

[1]　練炭の燃焼によって発生した一酸化炭素が、滞留していたテント内で換気を行わず、また、有効な呼吸用保護具も使用せず作業を行っていたこと。
[2]　作業者が、練炭による一酸化炭素中毒について、十分な知識をもっていなかったこと。

対策

[1]　練炭等を燃焼させた又はさせている通風の不十分な屋内作業場で作業を行うときは、換気を十分に行うとともに、有効な呼吸用保護具を使用すること。
[2]　練炭による一酸化炭素中毒の予防について、十分な教育を行うこと。
[3]　なお、本件のような災害の発生を防止する根本的な対策としては、凍結防止のための暖房器具として、電気による暖房を行うこと。