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発生状況

災害が発生したのは、病院職員用の給食を調理する厨房である。
　厨房は鉄筋コンクリート造の建物の2階に位置しており、機械室の部分を除くと気積は約70m³(床面の広さは5.8m×5.3mで、天井までの高さが2.5m)となる。
　壁面には換気扇と窓がそれぞれ1カ所、出入口が2カ所ある。
　厨房の天井には強制排気装置が設置してあり、ガステーブル、魚焼器等の上部に設けたフードからダクトを通じて屋外に煙や熱気等を排出するようになっている(図)。
　ガステーブル、魚焼器、炊飯器、瞬間湯沸器の熱源はプロパンガスであった。
　被災した作業者4名は当日の午前中、いつものように午前9時から昼食の調理作業を始めた。
　この日の献立は主食がチャーハン、副食がハンバーグなどで、約110名分を調理した。
　主食をチャーハンとしたのはこの日が初めてであり、冷凍のものを使用する手筈であったが、量が不足したので別に炊飯したご飯を加えてガステーブルで調理した。
　副食のハンバーグは魚焼器を使用して調理した。
　厨房内では夏期であったため、冷房効率を高めるため強制排気装置は使用せず、窓などをすべて閉じて、換気扇も運転していなかった。
　調理中に強制排気装置を運転したのは、午前9時15分から10時30分までの間だけであった。
　午後2時に給食業務が終わり、3時まで昼食、休憩をとっていたが、その際、4名とも軽い「だるさ」を感じていた。
　午後3時から後片付けとして、瞬間湯沸器に点火し食器等の洗浄作業を始めたが、食器等に油分が付着していたため、通常より時間がかかった。
　午後3時30分ごろより4人とも頭痛など身体の異常を感じ出し、しばらく横になるなどしても気分が良くならず、入院するに至った。
　4名とも血液検査の結果、一酸化炭素中毒であることが認められた。

原因

(1)　魚焼器の保守管理が不良であり、バーナーの吸気口の一部が油脂等で固着して吸気口としての機能を果たしていない状態で、不完全燃焼を起こしていたこと。
(2)　瞬間湯沸器について、メーカーの取り扱い説明書では排気筒は屋外に出るように設置することが指示されているのに、屋外に出されていなかったため、排気が屋内に停滞したこと。
(3)　冷房効果を上げるため、強制排気装置を使用しなかったこと。
(4)　厨房内をほぼ密閉状態で使用したこと。

対策

(1)　ガス器具等は日常の保守管理を十分に実施すること。
(2)　瞬間湯沸器の排気筒は屋外に出す等、設備を設置する場合はメーカーの指示を守ること。
(3)　調理作業中は強制排気装置を運転するなど厨房内の換気を十分に行うこと。
(4)　作業者に対し、一酸化炭素中毒等の発生の恐れについて教育すること。