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発生状況

[1]　災害発生当日の午前9時ごろから作業者Bは、作業を指揮していた作業者Aの指示により、甲板をガス溶断し開口部を作り始めた。
[2]　午前9時半ごろに来た被災者であるC、Dに対してAは、空所の水抜き作業を行うように指示した。
[3]　CとDは開口部Xにおいて前日に引き続いて水抜き作業を開始した。開口部Xに溜っていた海水は少なかったので、C、Dは約1時間で作業を終え、午前10時半ごろから開口部Yにおいて水抜き作業を開始した。
[4]　C、Dは開口部Xから開口部Yへはしごを移し替えた。DはCに対して、水をくみ上げるエアポンプのスイッチを入れ、ホースを開口部Yから船底へ垂らすよう指示した。
[5]　Dははしごから船底へ降り、ホースの先を受け取り、それを溜っていた海水の中に入れ始めたときに、Cも船底へ降りて来た。
[6]　Cが船底へ着いた瞬間、急にDがCへもたれかかり、両者とも船底へ倒れた。
　酸素濃度等の状況について
(1)　酸素欠乏危険作業主任者は選任されていなかった。
(2)　空所内の酸素濃度の測定は行われていなかった。
(3)　空所内の換気は自然換気のみであった。
(4)　災害発生後の空所内の酸素濃度は、開口部Yから深さ1m地点が18%弱、深さ2m地点が17%強、2.9m地点が17%強であった。
(5)　(4)の酸素濃度はCとDの救助のために空気を送給していることから災害発生時の酸素濃度より低いものと思われる。
(6)　CとDは酸素マスクを装着していなかった。

原因

(1)　長期間にわたり海水が浸入していた空所の中へCとDが降りる前や、水抜き作業中に、酸素濃度を測定することなく、かつ酸素濃度を18%以上に保つような換気を行うことなく空所へ立ち入ったこと。
(2)　酸素濃度の測定や作業者の指揮等の職務を行うべき酸素欠乏危険作業主任者を選任していなかったこと。
(3)　酸素欠乏危険場所である空所内に立ち入って作業を行う作業者に対して酸素欠乏危険に関する特別教育が実施されていなかったこと。

対策

(1)　災害発生現場のような酸素欠乏危険場所で作業を開始する前には酸素濃度を測定し、酸素欠乏状態でないことを確認した上で作業を開始すること。また、作業中においても酸素濃度を測定するとともに酸素濃度が18%以上となるように強制換気を十分に行うこと。
(2)　酸素欠乏危険作業主任者を選任して酸素濃度の測定、作業者の指揮等の職務を確実に行わせること。
(3)　酸素欠乏危険場所である空所内に立ち入って作業を行う作業者に対して酸素欠乏危険に関する特別教育を行うこと。