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発生状況

K清掃(株)は、下水道汚水管路、マンホール内の砂、汚泥等の清掃を主に行っている。
　Y市下水道局から、「伏せ越し管」(法水管路の敷設延長上にガス管等の地下埋設物がある場合、さらに管路を深く埋設している下水道汚水管)に大量に堆積している汚泥等を清掃除去する作業を請け負った。災害の発生した下流側のマンホールは、図に示すとおりの構造であり、伏せ越し管は路面から約11mの深さにある。
　災害発生当日、作業者Aら5人は、午前9時頃から換気ダクトをマンホール内中間付近まで降ろし、送風換気し、同時にピット(汚泥ため)にたまっていた汚水をポンプで排水した。
　30分ほど待機したあと、送風機を停止し、A、B、C、Dの4人は下流側のマンホール内に入孔した(排水用ポンプは稼動させたままであった)。A、Bの2人は、伏せ越し管の汚泥等の堆積状況と汚水の排水状況を確認するため、先に中段スラブ(路面から約5mの深さにある踏場)から下に降りたが、すぐに、気分が悪くなったと言って順に中段スラブに上がってきた。中段スラブにいたC、Dの2人も慌ててマンホールの外に出ようとした。先頭で上がってきたDがステップの中ほどまで登った時、他の者は次々とマンホール内で倒れた。救助に入ったEも1mほど進んだ所で被災し、自力で脱出した。約30分後、消防士によって救出され、5人全員が直ちに病院に収容されたが、硫化水素中毒により3人が死亡し、2人が休業した。

原因

[1]　ポンプによる排水のため水面が低下、伏せ越し管天井部にたまっていた硫化水素がマンホール内に吹き出したこと。
[2]　マンホール内作業の硫化水素中毒発生の危険性について、十分な認識をしていなかったため、作業前に作業現場の下調べ、作業打ち合わせを十分に行っていなかったこと。
[3]　送風機を止めて入孔したこと。
[4]　排水作業が終了する前に入孔したこと。
[5]　酸素欠乏危険場所に入る際に有効な呼吸用保護具(送気マスク、空気呼吸器等)の着用を行わなかったこと。(マンホール内で作業を行っていたA、B、C、Dはもとより、救出に向かったEも有効な呼吸用保護具を着用していなかったため二次災害に至った。)

対策

[1]　換気についてはマンホール内において作業を行う場合には、酸素濃度が18%以上、かつ、硫化水素濃度が10ppm以下になるように換気を十分に行うこと。
[2]　作業手順について、マンホール内における作業について作業手順を作成し、その周知徹底を図ること。
[3]　作業主任者については第二種酸素欠乏危険作業主任者技能講習修了者のうちから酸素欠乏危険作業主任者を選任し、その者に必要な措置を行わせること。
[4]　特別教育についてはマンホール内において作業を行う者について、酸素欠乏等の発生の原因、酸素欠乏症等の症状、事故の場合の退避および救急そ生の方法等について特別教育を実施すること。
[5]　呼吸用保護具の使用については酸素欠乏危険場所において作業を行わせる場合および酸素欠乏症等にかかった作業者を救出させる場合には、有効な呼吸用保護具(送気マスク、空気呼吸器等)を確実に使用させること。(空気呼吸器等の使用方法等については日頃より、教育、訓練を行う必要がある)。