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発生状況

この事業場は、加工食品の製造を行っており、食品の蒸煮、洗浄等の作業のため同型の水管ボイラー(最高使用圧力16kg／cm²、伝熱面積346m²、最大蒸発量13.5トン／時間)2基により、蒸気を工場内に送給していた。
　災害発生当日は、蒸気の使用量が少ないため、1基のみを運転していたが、夜間に入り、さらに蒸気の使用量が減少することから、ボイラーに上下2本あるバーナーのうち下のバーナーだけによる低負荷運転に切り替えることにした。この切り替え作業は手動操作によって行っており、通常の作業手順は次のように定められていた。
[1]　緊急燃料遮断装置スイッチを「自動」(ONの状態)
[2]　プロパン点火スイッチON
[3]　プロパンガス弁「開」
[4]　油元弁「閉」(次頁の図の弁1)
[5]　蒸気仕切弁「徐々に開」(図の弁3)
[6]　残油パージ終了確認
[7]　プロパンガス弁「閉」
[8]　図の弁3、4、5「閉」
[9]　缶前空気ダンパー「閉」
　このボイラーのバーナーは、「蒸気噴霧中間混合型」であり、炉内に蒸気と重油を噴霧させ燃焼させるタイプのものである。上記[1]〜[9]の操作は、重油の供給をストップしたのち、油元弁からバーナーまでの油配管に残っている重油を蒸気圧でパージさせ、あらかじめ点火していたプロパンガスで燃焼させるために行うものである。
　事故発生直前の操作では[1]の手順を誤り、緊急燃料遮断装置をOFFにし、かつ、油元弁1を完全に閉じずに[5]以下の操作を行った。その結果、まもなく、本来燃焼が続いているはずの下のバーナーも失火してしまい、燃料供給弁を締めようとしたところ燃焼室内で突然爆発が起きた。

原因

本事故の直接的な原因は、油元弁が完全に閉止されていなかったために、上バーナー用の油配管内の残油をパージしようとして導入した蒸気が、下バーナー用の油配管内を逆流し、下バーナーを失火させ、緊急燃料遮断装置がOFFになっていたことから、下バーナーへの燃料供給が続いたことである。そして、高温の炉内に噴霧された重油が爆発下限界値に達した時点で爆発を生じたものと推定される。
　本事故は、弁の不完全閉止と安全装置を無効にしたという2つの要因で発生したものであるが、ボイラーの事故には、失火時の未燃焼ガスによる爆発事故が多い。

対策

[1]　手動操作による点火、消火を行う場合には、作業手順書によるチェックを確実に行うこと。可能ならば複数作業者によるダブルチェックが望ましい。
[2]　失火時燃料遮断装置の機能を有効に保持すること。
[3]　異常失火が生じた場合には、失火の原因を確実に究明し、補修等の措置を講ずること
[4]　点火を行う際には、十分な炉内のプレパージを行うこと。
　等が挙げられる。[3]および[4]は本事故の直接的対策ではないが、これらが不適切であったために起きた爆発事故が多いことから、特に注意を要する。