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医療用器具等の滅菌処理中のガス中毒により入院

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発生状況
 本災害は、クリニックにおける医療用器具等の滅菌処理中に発生した。
 被災者は、エチレンオキシドを使用する滅菌器を用いて医療用器具等の滅菌処理を行っていたところ、滅菌器からエチレンオキシドが漏れ、クリニック準備室内で診察開始前の準備をしていた作業者が目の痛み等を訴え、3名が嘔吐し、ガス中毒となった。被災者は、特定業務従事者健康診断を実施していなかった。
原因
1 エチレンオキシドガス滅菌器のガス電磁弁が故障し、ガスボンベから高圧のエチレンオキシドがエチレンオキシドガス滅菌器へ供給されたことによって、ドア及びガス電磁弁からエチレンオキシドが外部へ漏れたこと。
2 滅菌器を購入後、定期点検を実施しなかったため、災害発生時には滅菌器の耐用年数を超えていたこと。
3 特定化学物質作業主任者を選任し、エチレンオキシドを用いた滅菌作業について、作業標準の決定や、作業者への指導を行っていなかったこと。
対策
1 滅菌器の定期点検を行い、必要な箇所について補修すること。
2 特定化学物質作業主任者を選任し、エチレンオキシドを用いた滅菌作業について作業標準を決定し、作業者への指導、設備の点検等を実施させること。
業種 医療保健業
事業場規模 16〜29人
機械設備・有害物質の種類(起因物) 有害物
災害の種類(事故の型) 有害物等との接触
被害者数
死亡者数:0人 休業者数:5人
不休者数:0人 行方不明者数:0人
発生要因(物)
発生要因(人)
発生要因(管理)
NO.101551
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