厚生労働省鋳物砂計量装置の調整中、可動部にはさまれ死亡
| 業種 | 自動車・同付属品製造業 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業場規模 | − | |||||
| 機械設備・有害物質の種類(起因物) | その他の一般動力機械 | |||||
| 災害の種類(事故の型) | はさまれ、巻き込まれ | |||||
| 被害者数 |
|
|||||
| 発生要因(物) | ||||||
| 発生要因(人) | ||||||
| 発生要因(管理) | ||||||
No.101199
発生状況
| この災害は、鋳物部品製造工場において、自動造型ラインに組み込まれた鋳物砂計量装置の調整中に発生したものである。 災害発生当日、自動造型ラインで計量された鋳物砂が所定の量より少なくなるトラブルがあり、鋳物砂計量装置の故障が疑われた。そこで、保全担当作業者A〜Cの3人が計量装置の点検口から内部に入り、点検を始めた。まもなく、故障が見つかり、修理した後、引き続き計量装置内のホッパーが設定された重量で転倒するように調整を行った。 そこへ他の作業を終えて戻った作業者Dが、自動造型ラインの操作盤の前に立ち、自動生産の準備として、鋳物砂計量装置内で固まってしまった鋳物砂を排出させる操作を手動で行った。そのため、鋳物砂計量装置内のホッパーが動き出し、装置内で調整中の3人のうち、Aは点検口から逃げ出そうとしたところで、BおよびCは装置の内壁とホッパーの間で、それぞれはさまれた。3人は、すぐに装置内から運び出され、病院に搬送されたが、全員死亡した。 保全担当作業者A〜Cが鋳物砂計量装置の内部で点検・修理・調整の作業を行う際、操作盤や点検口の入り口に点検中の表示が行われておらず、監視人も配置していなかった。 なお、災害が発生した鋳物砂計量装置は、内部に作業者が入って点検等を行っているときには起動できないような機構となってなかった。また、工場では鋳物砂計量装置を起動する手順や確認事項、点検の方法等を盛り込んだ作業手順書を作成していなかった。 |
原因
| 災害の発生原因として、次のことが考えられる。 | |
| 1 | 鋳物砂計量装置内の可動範囲での作業中に、当該装置が動き出したこと 災害が発生した鋳物砂計量装置は、内部に作業者が入り点検等の作業をしているときには動き出さないような対策が設計・製造段階で講じられていなかった。 |
| 2 | 鋳物砂計量装置の内部で点検等を行う際、点検中の表示を行う等、他の者が装置を誤って起動させることを防ぐ措置を講じていなかったこと A〜Cが鋳物砂計量装置の内部で点検等の作業を行う際、操作盤や点検口の入り口に点検中の表示が行われておらず、監視人も配置していなかった。このため、Dは、計量装置の内部で調整作業が行われていることに気づかず、鋳物砂計量装置を操作し、作動させてしまった。 |
| 3 | 鋳物砂計量装置の起動時の作業手順書がなかったこと 工場では鋳物砂計量装置を起動する手順や確認事項、点検の方法等を盛り込んだ作業手順書を作成していなかった。 |
対策
| 同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。 | |
| 1 | 機械等の可動範囲で作業を行う場合には、当該機械等を起動できないような機構とすること 機械・設備の内部等、機械の不意の起動により作業者がはさまれるおそれのある個所へ作業者を立ち入らせて作業を行う場合には、可動式ガード等を設け、ガードが閉じていないときは機械等が起動しない等、機械等の設計・製造段階で十分な対策を講じる。 また、設計段階で対策が講じられていない機械等を使用する場合は、そのような機能を追加することが望ましい。 |
| 2 | 機械等の内部で作業を行うときは、点検中の表示を行うこと 機械・設備の内部で点検等の作業を行うときは、操作盤および点検口の入り口に「点検中 起動するな」等の表示を行う。さらに、他の作業者が操作盤を操作しないよう監視人を置くことが望ましい。 |
| 3 | 機械等を安全に使用するための作業手順書を作成すること 機械等を起動する手順や確認事項、点検の方法等を盛り込んだ作業手順書を作成し、関係作業者に周知徹底する。 |