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フロンの熱分解生成物による中毒(冷凍倉庫の冷凍機修理作業)

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発生状況 冷凍魚、水産加工品等の冷凍保管を業としているA倉庫(株)は、冷凍庫の冷凍機が故障したため、その修理をB産業(株)に発注した。
 故障した冷凍機の1次側にはフロン502が、2次側である冷凍室の配管にはフロン11が封入されていた。
 B産業(株)は、冷凍機の故障を修理するためにあらかじめ冷媒であるフロンを抜き取ることにして10時頃より作業を始めた。
 A倉庫(株)の冷凍庫の隣には、事務所、休憩室、炊事場等があり、冷凍機室から流れだしたフロンガスが、隣接した食堂の炊事場に流入し、昼食の準備に使用していたガスレンジにより加熱されたため、塩素または塩化水素が発生して、炊事場で昼食の準備をしていたA倉庫(株)のアルバイト作業者が被災したものである。
原因 イ 冷凍機の修理作業に従事したB産業(株)の作業者は、フロンガスは加熱することにより塩素、塩化水素、ホスゲン、フッ化水素等の有害ガスに変化するという知識がなかったこと。
ロ 発注者であるA倉庫(株)の担当者も同様にフロンガスについての知識がなかった。
ハ 冷凍機の修理の発注に当たり、A倉庫(株)とB産業(株)の間で作業方法、作業手順、労働災害防止等について協議、検討されていなかった。
ニ フロンガスがガスレンジで加熱されて次式のように変化したものと思われる。
 CFCl3→Cl2+C+F+Cl
 なお、水が存在する場合には、次式のようにホスゲン等が発生する。
 CFCl3+H2O→HFHClCOCl2
フッ化水素塩化水素ホスゲン
対策 イ フロンガスを排出する場合には、大気への漏出を防止するためにもボンベに回収すること。
ロ やむを得ず大気中にフロンガスを排出する場合には、フレキシブルダクト等により安全な場所に誘導するとともに、排出口の周囲において火気が使用されていないかを点検すること。
ハ 冷凍機の修理を外部の業者に発注する場合は、あらかじめ、作業手順、作業方法等について協議をし、必要があれば作業場所周辺の作業者に対して注意事項を徹底しておくこと。
ニ 外部の業者に発注する場合は、業者のフロンについての知識、作業者に対する安全衛生教育の実施状況、酸素欠乏危険作業主任者の選任等を確認すること。
ホ 有害業務にかかる安全衛生教育を徹底すること。
ヘ 大量のフロンガスが排出、流入するおそれのある場所については、酸素欠乏症の防止についても留意すること。
業種 倉庫業
事業場規模
機械設備・有害物質の種類(起因物) 有害物
災害の種類(事故の型) 有害物等との接触
被害者数
死亡者数:− 休業者数:−
不休者数:− 行方不明者数:−
発生要因(物)
発生要因(人)
発生要因(管理)
NO.816
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