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オキシ塩化リンを出荷容器へ液送充填する作業中、両眼角膜酸化学熱傷等となり入院

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発生状況
 本災害は、工場内でオキシ塩化リンをマザータンク(製品容器)から出荷容器へ液送充填する作業中に発生した。
 工場内のオキシ塩化リン充填室で、作業者1名が蒸留精製された液体のオキシ塩化リンをマザータンクから出荷容器へ液送充填する作業をしていた。マザータンクからの液送が停止したため、作業者が窒素ガスの圧力を強めた後、加圧を停止するため窒素ガス流量バルブの閉止作業を行ったところ、バルブ部品が外れ、オキシ塩化リンが製品容器から噴出して薬液が作業者の全身に付着した。救急搬送され、両眼角膜酸化学熱傷、化学物質性肺水腫、肺炎、右上肢熱傷、急性咽頭炎、鼻腔内糜爛と診断された。
原因
1 不純物を除去するフィルターが目詰まりを起こしていたこと。
2 異常発生時の作業の中断、点検を怠ったこと。
3 圧送工程における保護衣及び保護具の着用をさせていなかったこと。
4 圧送工程における異常発生時の対処方法が確立してなったこと。
5 フィルターや各種バルブ及びチューブの点検を定期に行っていなかったこと。
対策
1 定期的な点検の制度を確立し、フィルターや各種バルブ及びチューブを点検すること。
2 異常が認められた際は作業を中断し、原因が確認されて対策が講じられるまで、作業を中断すること。
3 作業マニュアルを改正し、想定される異常やトラブルへの対処方法を確立すること。
4 非定常作業を含めたリスクの洗い出しを行い、リスクの見積り及び低減措置を講じること。
業種 化学工業
事業場規模 16〜29人
機械設備・有害物質の種類(起因物) 有害物
災害の種類(事故の型) 有害物等との接触
被害者数
死亡者数:0人 休業者数:1人
不休者数:0人 行方不明者数:0人
発生要因(物)
発生要因(人)
発生要因(管理)
NO.101508
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