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ろ過装置の点検口内に上半身を入れろ布の穴を点検中ノルマルヘキサン中毒により死亡

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発生状況
 本災害は、ろ過装置の点検口内に上半身を入れ作業中に発生した。
 工場の冷却ろ過工程で、ろ過装置内のろ布に穴が空いていたため、作業者1名が穴を塞ぐためろ過装置上部に設けられた点検口(34cm×49cm)からろ布に穴のある箇所を探していたところ、点検口内に上半身が入った状態で死亡しているのが発見された。高濃度のノルマルヘキサンが充満している点検口内に上半身を入れ作業を行ったことによる。
原因
1 ろ布等の補修作業を行うに際して、有機溶剤の濃度が高いろ過装置の点検口内に作業者の身体の一部(顔、頭部など)を入れて作業を行わせたこと。
2 ろ布等の補修作業を行うに際して、保護具を着用していなかったこと。
3 ろ布等の補修作業について、作業手順がなく、各担当者からの断片的な情報伝達によって行われていたこと。
4 有機溶剤作業主任者は選任されていたが、非定常作業時をも考慮したうえで有機溶剤作業主任者を選任するような体制を講じていなかったため、災害発生時には有機溶剤作業主任者が不在であったこと。また、選任していた有機溶剤作業主任者にその職務を行わせていなかったこと。
対策
1 ろ布等の穴があかないように適正なろ布等を選定し、ろ過装置の点検口から作業者の身体の一部を入れる作業をなくすこと。やむなく身体の一部(顔)を点検口に入れて作業する必要が生じた場合には、ヘキサン濃度に適した保護具を使用させること。
2 非定常作業も考慮した上で、有機溶剤作業主任者を選任し、選任した有機溶剤作業主任者にその職務を行わせること。
3 リスクの高い作業に従事する労働者に教育を行うこと。
業種 動植物油脂製造業
事業場規模 100〜299人
機械設備・有害物質の種類(起因物) 有害物
災害の種類(事故の型) 有害物等との接触
被害者数
死亡者数:1人 休業者数:0人
不休者数:0人 行方不明者数:0人
発生要因(物)
発生要因(人)
発生要因(管理)
NO.101493
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