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点検作業中に「開」状態の下水バルブから希苛性ソーダを被液した事例

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発生状況
 本災害は、工場内で、機械設備の点検作業中に発生した。
 被災者らは、工場内において機械の点検作業を行うため、抄上パルプ室出入口から屋外に出たところ、離れた位置にあった配管の端から希苛性ソーダが霧状に吹出しており、風に乗って被災者らの顔に飛散した。当日は希苛性ソーダラインにおいて工事が行われており、前日に液抜きのため「開」状態にされていた当該吹き出し口に通じるラインのバルブの開閉状態を確認することなく工事作業が行われ、工事終了後もバルブが「開」状態のままとなっていた。被災者4名は直ちに水にて洗浄し、医療機関を受診したが4名とも異常はなかった。
原因
1 バルブを「開」状態としたまま、希苛性ソーダラインを復旧したこと。
2 希苛性ソーダラインのバルブの開閉状況を確認することなく、工事を進めていたこと。
3 ライン工事の発注時に、ライン全体におけるバルブや配管の状況について工事施工者に知らせていなかったこと。
対策
1 工事終了後のライン復旧時には、ライン上の全てのバルブの開閉状況を確認すること。
2 工事開始前にライン上の全てのバルブ開閉状況を確認し、工事中はその状態を作業員にわかるようにしておくこと。
3 ライン工事の発注時において、工事施工者に対し、ライン全体におけるバルブや配管の状況について情報伝達をすること。
業種 機械修理業
事業場規模 30〜99人
機械設備・有害物質の種類(起因物) 有害物
災害の種類(事故の型) 有害物等との接触
被害者数
死亡者数:0人 休業者数:0人
不休者数:0人 行方不明者数:0人
発生要因(物)
発生要因(人)
発生要因(管理)
NO.101487
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