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次亜塩素酸水製造装置を使用中に、塩素ガス及び塩酸を吸入

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発生状況
 本災害は、治療器具の殺菌やうがいに用いる殺菌水(次亜塩素酸水)の製造のために、次亜塩素酸水製造装置を使用している最中に発生した。
 訪問歯科診療から戻った被災者(歯科助手)4名が、治療器具の殺菌や患者口腔内のうがいに用いる殺菌水(次亜塩素酸水)の製造を専用の機械で行う際、別の大容量殺菌水生成装置専用の原液を誤って使用したため、塩素ガスが発生し、目、鼻、喉の痛み、吐き気を訴えた。翌日、被災者4名は医師の診察を受け、1日ないし3日休業した。
原因
1 同一作業場所における容器等について、混同しやすいものが配置されており、本来使用すべき原液の容器に内容物の表示がなく、原液の取り違えが生じたこと。その結果、本来使用してはならない濃度125倍で組成も異なる原液を使用したことから、生成過程において、塩素ガス及び塩酸が発生し、それを吸引してり患したものと考えられる。
2 原液の取り違えによる危険・有害性の事前評価がなされていなかったことから、保護具の着用や換気等の対策が取られていなかったこと。
対策
1 次亜塩素酸水製造装置の使用方法及び原液の誤使用による有害性に関する安全衛生教育を適切に行ったうえで、専用原液の取り違えが生じない体制(容器に内容物の表示を行う等)を構築すること。
2 化学物質のリスクアセスメントを導入すること。
業種 医療保健業
事業場規模 16〜29人
機械設備・有害物質の種類(起因物) 有害物
災害の種類(事故の型) 有害物等との接触
被害者数
死亡者数:0人 休業者数:4人
不休者数:0人 行方不明者数:0人
発生要因(物) 作業環境の欠陥
発生要因(人) 心理的原因
発生要因(管理) 危険な状態を作る
NO.101422
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